• Manejo perioperatorio del paciente hipertenso

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    La hipertensión arterial (HTA) constituye una de las patologías crónicas más frecuentes, por lo que resulta sumamente común su presencia en la evaluación de pacientes que van a ser sometidos a cirugía. Se estima una prevalencia de hipertensión arterial en la evaluación preoperatoria del 20-34%, la cual aumenta marcadamente con la edad del paciente, siendo superior al 60% en mayores de 70 años.

    Se considerará hipertensión perioperatoria aquélla que es manifestación de la hipertensión crónica (controlada o no controlada) o como una elevación similar en la presión arterial que ocurre en el período perioperatorio, intraoperatorio o postoperatorio, en un paciente con o sin diagnóstico previo de HTA. Es decir, que en esta definición agrupamos tanto los casos de HTA crónica, como aquellos eventos hipertensivos que ocurren en el período perioperatorio.

    En Venezuela la hipertensión arterial en el año 2008 se ubicaba como primera causa de consulta médica en adultos, con una tasa de 5.856 por 100.000 habitantes según el anuario de morbilidad del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Para el año 2010 se reportaba dentro de las primeras causas de mortalidad, con un 20,99%, las enfermedades cardíacas, tomando en cuenta que la enfermedad cardíaca hipertensiva era la etiología más frecuente luego del infarto del miocardio.

    A nivel mundial existen alrededor de 600 millones de hipertensos. Estos datos hacen considerar a la hipertensión arterial como una patología de alto impacto en la salud pública, con gran influencia en las tasas de morbimortalidad. Esto hace mandatorio conocer cuál es la influencia real de la hipertensión en el riesgo perioperatorio y cuál debe ser la conducta a seguir, especialmente en el manejo perioperatorio de estos pacientes que es el tema que nos ocupa en este momento.

    Aunque se han establecido guías claras para el manejo del paciente con hipertensión arterial, éstas no incluyen las conductas para la evaluación perioperatoria del paciente con hipertensión que va a cirugía cardíaca o no cardíaca. Por tanto, aún siguen en controversia algunas interrogantes como:

    • ¿La hipertensión arterial se debe considerar como un factor de riesgo para complicaciones post-operatorias?
    • ¿Se debe retrasar una cirugía electiva y/o de emergencia por cifras de presión arterial elevadas?
    • ¿A partir de que cifras se debe considerar que hay riesgo perioperatorio?
    • ¿La hipertensión sistólica aislada influirá en el riesgo perioperatorio?
    • ¿Los medicamentos antihipertensivos influirán en el resultado perioperatorio?

    Para el año 1979, Goldman y Caldera, no encontraron relación entre la presión arterial y el desarrollo de arritmias cardíacas, isquemia, falla cardíaca o renal en el período post-operatorio. Pero pudo influir en estos resultados, el bajo número de pacientes con cifras tensionales mayores a 180/110 mmHg incluidos en estos estudios.

    Resultados similares obtuvieron el grupo de Howell y colaboradores en dos estudios de casos y controles publicados en 1998 y 1999, donde establecieron que no había correlación entre la presión arterial en el preoperatorio con los resultados de muertes cardíacas post-operatorias. El mismo grupo, en otro ensayo observaron que el subgrupo de hipertensión sistólica aislada, tenían un riesgo de isquemia miocárdica silente en el postoperatorio, aumentado con un riesgo de 1,2 por cada elevación de 10 mmHg en la presión sistólica.

    Con respecto al riesgo de isquemia miocárdica silente, Reddy y colaboradores encontraron elevación en los valores de Troponina T durante el periodo postoperatorio de los pacientes hipertensos, en un metanálisis de 22 estudios, con un RR de 1,36 (IC 1,21 – 1,53).

    Al igual que el estudio de Goldman y Caldera, incluían pocos pacientes con cifras tensionales mayores a 180/110 mmHg. Ya para el año 2004, el mismo grupo de Howell y colaboradores realizó un metanálisis, hasta ahora el más amplio, que incluyó la revisión sistemática de estudios observacionales entre 1978 y 2001, buscó establecer una relación entre la hipertensión arterial y los eventos cardiovasculares perioperatorios. Incluyeron 30 estudios para el análisis con un total de 13.671 pacientes hipertensos y obtuvieron una razón de odds 1,31 (IC 1,17- 1,56, p<0,001) para muertes cardíacas y complicaciones cardiovasculares en el perioperatorio.

    Las conclusiones de este estudio pueden resumirse así: Hay poca asociación clínicamente significativa entre una presión arterial de admisión menor de 180 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) o 110 mmHg de presión arterial diastólica (PAD) y un mayor riesgo cardiovascular perioperatorio. Aquellos pacientes con cifras tensionales por encima de estos valores, son más susceptibles a isquemia perioperatoria, arritmias y labilidad hemodinámica. Sin embargo, el test de heterogeneidad fue alto, principalmente por el tipo cirugía realizada en cada uno de los estudios.

    El tipo de cirugía ha demostrado tener importancia en la evolución del paciente hipertenso, como lo es en el caso de cirugías vasculares mayores: Endarterectomía Carotídea, cirugía aórtica, etc; del mismo modo, en neurocirugía, cirugía de cabeza y cuello, trasplante renal y en traumas mayores, con un gran número de crisis hipertensivas.

    Igualmente elevación de cifras tensionales en el postoperatorio se han evidenciado con mayor frecuencia en cirugías de bypass de coronarias, reparación de aneurisma y Endarterectomía Carotídea.

    Aronson y colaboradores en 2002, con un estudio prospectivo, analizaron la importancia de la presión arterial sistólica aislada, otorgándole incluso mayor relevancia, a los valores de presión del pulso. Evidenciaron en 2.417 pacientes que iban a cirugía de bypass coronario, mayor riesgo de falla renal por cada 20 mmHg de elevación en la presión del pulso por encima de 40 mmHg (OR 1,49). Incluso aquellos pacientes con presión del pulso por encima de 80 mmHg, elevaba el riesgo 3 veces.

    Este tipo de hallazgos que representan elevación del riesgo postoperatorio, fueron ratificados en el estudio de Benjo y colaboradores (2007), en un grupo de pacientes con presión del pulso elevada y riesgo de presentar ictus postoperatorio, independiente de la edad, con un OR de 1,35 por cada 10 mmHg.

    Numerosos estudios han mostrado que la HTA en estadios I o II no son factores de riesgo independientes, para complicaciones cardiovasculares perioperatorias.

    La dificultad para definir el papel de la HTA perioperatoria en la ocurrencia de complicaciones cardiovasculares, se debe básicamente a la imposibilidad de aislar la hipertensión de otros factores de riesgo. Se han señalado otros factores más fuertemente asociados con morbilidad cardiovascular perioperatoria, más allá del diagnóstico per se de hipertensión arterial: severidad de la hipertensión, presencia de daño a órganos blanco, presencia y magnitud de hipertrofia concéntrica ventricular izquierda, efectos adversos de la medicación antihipertensiva, entre otros.

    Un estudio realizado por Lee y colaboradores identificó a la enfermedad coronaria, las fallas cardíaca y la renal como factores de riesgo para complicaciones cardíacas perioperatorias. La HTA preexistente per se podría ser de poca importancia, pero esto no le da licencia al anestesiólogo para ignorar el daño que ésta produce en los órganos blanco.

    Con respecto a los pacientes con hipertensión lábil, aún no se han logrado obtener hallazgos definitivos, aunque existe un estudio donde evidenciaron mayor riesgo de isquemia miocárdica silente, secundario a la labilidad de la presión arterial intraoperatoria.

    Esto último se asocia con la alta actividad adrenérgica del paciente catalogado como hipertenso lábil, ya que el estrés quirúrgico lo somete a mayor liberación de catecolaminas, con la consecuente elevación e inestabilidad de las cifras tensionales.

    De los estudios realizados podemos concluir que, ya sea directa o indirectamente, una historia de HTA crónica, aún si es tratada, se asocia con un riesgo de mayor morbilidad cardiovascular. Este riesgo sólo se hace significativo en el subgrupo de pacientes con HTA y presiones >/= 180/110 mmHg o en los pacientes no conocidos como hipertensos, que presenten estas cifras tensionales al momento de la admisión o en aquellos con daño orgánico a nivel renal, cerebral o coronario.

    En vista de todo lo anterior, podemos concluir que el paciente hipertenso tiene elevado riesgo perioperatorio, especialmente:

    1. Si para el momento de la cirugía, las cifras de presión arterial son mayores de 180/110 mmHg y/o presenta presión del pulso mayor a 60 mmHg.
    2. Si el paciente presente complicaciones sistémicas asociadas a la hipertensión.

    También se deben tomar en cuenta en la evaluación del riesgo:

    1. El tipo de cirugía a la cual se va a someter al paciente.
    2. Evaluar el riesgo/beneficio que implica operar a un paciente hipertenso mal controlado, según la necesidad de la cirugía, y si es electiva o emergencia.

    En la práctica diaria, muy frecuentemente se plantean las siguientes interrogantes:

    1- ¿Debe operarse un paciente con HTA no controlada o debería posponerse la cirugía?

    2- ¿Los pacientes con HTA no controlada tienen un incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias?

    3- ¿Cómo puede reducirse este riesgo?

    4- ¿Existe alguna evidencia sobre la que basar nuestras decisiones?

    Evolución durante y después de la cirugía:

    El paciente hipertenso, una vez en cirugía, presenta ciertas particularidades que aumentan el grado de dificultad en el manejo anestésico y quirúrgico:

    1.- Mayor labilidad hemodinámica, principalmente durante la inducción anestésica y en la fase de recuperación. Investigadores han demostrado que son las fluctuaciones exageradas en la presión arterial las que se asocian mayormente a complicaciones cardiovasculares tipo isquemia miocárdica, evidente en el registro electrocardiográfico, en especial los episodios hipotensivos (en especial si PA < 50% de los valores preoperatorios).

    2.- Efecto cardiodepresor y vasodilatador de los agentes anestésicos.

    3.- Menor tolerancia a la hipotensión por alteraciones en la autorregulación cerebral y renal: En los pacientes hipertensos la curva de autorregulación cerebral está desplazada a la derecha y esto, aunque protege al cerebro frente a súbitos aumentos de presión arterial, lo hace más vulnerable frente a la hipotensión. Así, cuando la presión arterial disminuye abruptamente, el paciente hipertenso mostrará signos de isquemia cerebral a niveles de presión arterial mayores que un paciente normotenso.

    3.- Alteraciones hidroelectrolíticas: El volumen sanguíneo total es normal en los casos de HTA leve y está disminuído en pacientes con HTA severa, lo que puede agravar una hipotensión producida por cardiodepresión o vasodilatación luego de la inducción anestésica. Un hallazgo frecuente en los pacientes hipertensos tratados con diuréticos tiacídicos es la hipokalemia. Diversos estudios han demostrado que la hipokalemia reduce la eficacia del tratamiento antihipertensivo.

    4.- Complicaciones órgano específicas de la HTA perioperatoria, no tratada o no controlada, son similares a aquéllas vistas en cualquier emergencia hipertensiva: morbilidad cerebral, hemorragia ocular, morbilidad cardíaca, complicaciones vasculares como resultado de ruptura de vasos o disección aórtica, disfunción renal.

    5.- Complicaciones quirúrgicas: desarrollo de hematomas en los sitios quirúrgicos y posibilidad de ruptura de anastomosis vasculares.

    Evaluación perioperatoria

    En la evaluación perioperatoria del paciente hipertenso, el paciente hipertenso debe ser evaluado de manera completa y minuciosa. Se debe realizar la anamnesis de manera exhaustiva para tratar de conocer el tiempo de evolución de los trastornos hipertensivos, o si son de hallazgo reciente; pues con esto se puede orientar en la búsqueda de daño a órganos blancos.

    Se consignará el tiempo de evolución desde el diagnóstico de la enfermedad, grado de control de la presión arterial (PA), tratamientos actuales y previos, lesiones de órganos diana, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y de enfermedad vascular clínica o subclínica establecida, de modo que pueda establecerse una adecuada estratificación del riesgo.

    Muy frecuentemente la evaluación perioperatoria representa una oportunidad para establecer el diagnóstico de HTA en pacientes que desconocen su enfermedad. Es decir, pacientes sin historia de hipertensión arterial y que tienen cifras tensionales elevadas en la evaluación perioperatoria; en este caso es importante diferenciar si se trata de hipertensión lábil o hipertensión establecida. Para diferenciar estos casos, es de gran ayuda complementar con la realización del Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA). De tratarse de hipertensión lábil, no es mandatorio iniciar tratamiento antihipertensivo, pero si tomar medidas en búsqueda de disminuir la actividad adrenérgica, por ejemplo, con el uso de benzodiacepinas previas a la cirugía y advertir al anestesiólogo si el paciente presenta mucha labilidad en las cifras de presión arterial.

    Si por el contrario se trata de hipertensión establecida, se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo, de preferencia dos semanas previas a la cirugía, teniendo en consideración que la hipertensión estadio 1 no eleva el riesgo quirúrgico de manera manifiesta y que un tratamiento muy agresivo en reducción de cifras puede llevar a hipotensión intraoperatoria.

    En pacientes con sospecha de HTA secundaria, idealmente se deberían someter a una evaluación diagnóstica de la causa, previa a una cirugía electiva, aunque la realidad es que en la mayoría de ellos, sólo se controlan las cifras tensionales y posterior a la cirugía es que se efectúan dichos estudios, en el caso que el paciente regrese y no entre en fase de negación de su enfermedad hipertensiva.

    Sin embargo, la mayoría de los pacientes no presentan un incremento del riesgo perioperatorio, mientras la HTA no sea severa y la función renal y los electrolitos sean normales. Atención especial merecen los pacientes con feocromocitoma, tirotoxicosis o con HTA secundaria a enfermedad renal.

    El feocromocitoma, aunque raro, es de particular importancia por su potencial morbilidad en el período perioperatorio. Así, debe ser descartado en cualquier paciente que presenta HTA severa o paroxística y lábil acompañada de cefaleas, palidez o sudoración.

    Para la toma de decisiones se deberá establecer el riesgo cardiovascular global del paciente por un lado, sumado a las cifras de PA en el momento de la evaluación. En lo que respecta a las cifras de PA en el perioperatorio, en general, se considera que la HTA no controlada es per se sólo un factor de riesgo menor para eventos cardiovasculares perioperatorios en cirugía no cardíaca, que no afecta al manejo global.

    Cifras de presión arterial muy elevadas (>180/110 mmHg) aumentarían el riesgo quirúrgico de manera ostensible, que incluso obliga el considerar retrasar la cirugía hasta tanto lograr valores menos riesgosos ponderando la necesidad de la cirugía y el riesgo vital al retrasarla. La presencia de una presión arterial diastólica mayor de 110 mmHg inmediatamente antes de la cirugía se asocia a labilidad hemodinámica y a mayor incidencia de complicaciones, tales como arritmias, isquemia miocárdica, deterioro renal y complicaciones neurológicas.

    Por lo general, en los pacientes con cifras tensionales menores a 180/110 mmHg y/o presión del pulso menor a 60 mmHg, el peligro de resultados adversos post-quirúrgicos son más bajos y no requiere la atención de urgencia ni aplazar el acto quirúrgico. En estos casos, sólo debe ajustarse el tratamiento antihipertensivo ambulatorio y mantenerlo en el postoperatorio. Se recomienda no posponer la cirugía ya que no existen datos que apoyen que postergar la cirugía para optimizar el control de la PA mejore los resultados cardíacos perioperatorios.

    Numerosos estudios han demostrado que estadios 1 y 2 de HTA (< 180/110 mmHg) no constituyen un factor de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares en el perioperatorio de cirugía no cardíaca.

    Sin embargo, en pacientes con compromiso de órganos blanco y estos valores de presión arterial, la evidencia no es clara acerca de la conveniencia de retrasar la cirugía; pero es prudente tomar en cuenta el tipo de cirugía, así como el beneficio, para decidir aplazarla o no.

    En lo que respecta a cirugías vasculares, se recomienda un control más estricto, ya que la PA por encima de 170/95 mmHg en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea se asocia a un incremento en el riesgo de HTA en el postoperatorio y a déficit neurológicos, debido al aumento de la perfusión cerebral, alteración de la autoregulación y mayor riesgo de hemorragia cerebral. En el mismo sentido, la presencia de HTA sistólica aislada (PAS > 140 mmHg) se asocia a incremento de riesgo de muerte, ictus, disfunción ventricular izquierda e insuficiencia renal, después de cirugía cardiovascular, incluyendo procedimiento de bypass coronario. También en neurocirugía y cirugía ocular se requiere un control más estricto de la PA previo al procedimiento.

    En caso contrario, con cifras muy elevadas (>180/110 mmHg) debe intentarse diferir la cirugía por dos semanas para lograr el control de presión arterial adecuado.

    En caso de que el riesgo de suspender el acto quirúrgico sea mayor que el cardiovascular, se debe actuar con agentes endovenosos previo a la cirugía (de preferencia β-bloqueantes, y de estar contraindicados, usar α2 agonistas), pero con una reducción prudente que mantenga los valores <180/110 mmHg.

    Una situación frecuente es la detección de cifras elevadas de presión arterial en el momento del ingreso hospitalario. Esto suele deberse a ansiedad y estrés por la intervención. Se tomarán medidas no farmacológicas para reducir la ansiedad hablando con el paciente acerca del procedimiento y en ocasiones con la administración de un ansiolítico. No se aconseja aumentar la dosis de los antihipertensivos habituales del paciente ni indicar un nuevo fármaco en horas previas a la cirugía, ya que puede dificultar el manejo intraoperatorio.

    Medicamentos antihipertensivos en el perioperatorio.

    Durante la cirugía se pueden detectar amplias fluctuaciones de la presión arterial, especialmente durante la inducción anestésica y la intubación. Aquellos pacientes con mayor carga de enfermedad vascular serán los más vulnerables a los cambios bruscos de PA y consiguiente modificación del flujo vascular tisular.

    En general, la PA aumenta durante la intubación e inducción anestésica por un mecanismo de descarga simpática, luego suele disminuir durante la profundización de la anestesia, y nuevamente tiende a aumentar con la recuperación de la anestesia. Estas modificaciones de la PA son más pronunciadas y con mayor labilidad en el paciente hipertenso con respecto al normotenso.

    Es frecuente la aparición de HTA en el postoperatorio, su incidencia se calcula entre el 4-35%.Luego de terminada la cirugía, las cifras elevadas de PA típicamente aparecen entre los 10 a 20 minutos de la recuperación anestésica y suelen durar entre 2 a 4 horas. Se las ha asociado a un incremento del riesgo de sangrado, eventos cerebrovasculares e infarto de miocardio. Algunos procedimientos, como la cirugía de bypass coronario, aneurisma de aorta o endarterectomía carotídea, se asocian a la aparición de HTA en el postoperatorio con mayor frecuencia que otros.

    El antecedente de HTA previo a la cirugía constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de cifras elevadas de PA en el postoperatorio. Otros factores que pueden actuar como desencadenantes son, la presencia de dolor, excitación y ansiedad postanestesia, hipercapnia, hipoxemia, hipotermia, sobrecarga de fluidos, retención de orina o suspensión del tratamiento antihipertensivo crónico. Estas situaciones pueden presentarse simultáneamente en el postoperatorio y resulta sumamente importante identificarlas y tratarlas adecuadamente.

    Anteriormente se pensaba que el tratamiento antihipertensivo debía ser detenido previo a la cirugía, pero esto aumentaba la frecuencia de eventos hipertensivos en el postoperatorio inmediato. En estudios de Coriat y colaboradores y de Brabant y colaboradores se evidencia que es preferible mantener estos medicamentos durante todo el preoperatorio, incluso administrar la dosis matutina de la droga del día de la intervención (Es la indicación que personalmente doy a mis pacientes). Claro está, para evitar los episodios de hipotensión intraoperatoria es prudente no hacer cambios de dosis ni hacer tratamiento agresivo en el periodo preoperatorio, al menos en la semana previa a la cirugía; si es que el riesgo operatorio no lo amerita según las consideraciones descritas.

    En muchos ensayos se observa la conveniencia de que los pacientes hipertensos de Novo que van a cirugía, se inicie tratamiento con bloqueo β o en su defecto con α2 agonistas. Estos medicamentos han demostrado mantener estabilidad hemodinámica y lograr la reducción de la actividad simpática.

    Comparando ambos grupos de drogas el número necesario a tratar (NNT) para prevenir complicaciones cardiovasculares postoperatoria están en un intervalo entre 2,5 – 3,8 para el bloqueo β en contra de los α2 agonistas con intervalo de NNT entre 19 – 38.

    El inicio de tratamiento antihipertensivo en un paciente de Novo o la suma de un antihipertensivo adicional a un paciente hipertenso crónico debe estar asociado a las comorbilidades y características clínicas de cada paciente, así como a los efectos pleiotrópicos del medicamento escogido. Sin embargo, el decidir el inicio de β-bloqueantes o con α2 agonistas en el preoperatorio no es limitante para decidir cambiar, en consultas posteriores a otra droga de mejor perfil para la individualidad del paciente.

    A pesar de los beneficios de los β-bloqueantes en la evolución perioperatoria, los estudios de Sear y colaboradores no encontraron diferencias significativas en los resultados de los pacientes que recibían como monoterapia calcio antagonistas o diuréticos.

    En el caso de episodios de crisis hipertensivas intraoperatoria, una elevación de 20% de la presión arterial media, es considerada como suficiente para iniciar tratamiento antihipertensivo endovenoso inmediato para reducir las complicaciones intraoperatorias, aunque ya eso va a depender de la experiencia del anestesiólogo tratante.

    También, se le adjudica riesgo cuando ocurren cambios bruscos, mayores del 20% en las cifras de PA basales, ya sea hipertensión o hipotensión. Así, descensos severos de la presión arterial intraoperatoria, hasta un 50% o más del 33% del nivel basal durante más de 15 minutos, constituyen un predictor independiente de eventos adversos cardiovasculares perioperatorios.

    El objetivo durante la cirugía es mantener una PA entre 70-100% de basal y evitar la taquicardia. En ocasiones, se recomienda el control directo de la PA con colocación de un catéter arterial durante la cirugía, especialmente, en casos de procedimientos carotídeos o cerebrales, feocromocitoma, o cuando la PA basal es mayor de 180/110 mmHg.

    En caso de cifras de PA muy elevadas durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato, se sugiere realizar un manejo similar al de las urgencias y emergencias hipertensivas. Es decir, con fármacos parenterales, de fácil titulación, acción breve, rápidamente reversible y que permitan intervenciones dinámicas según los cambios de PA, sin descender la PA más del 25%.

    Algunas autores consideran que las cifras de PA con consecuencias directas y en las que habría que adoptar medidas farmacológicas para su descenso son aquellas mayores de 180-190 mmHg de PAS y mayor de 100 mmHg de PAD en dos determinaciones consecutivas. Sin embargo, esto debe adaptarse al contexto y al paciente en particular.

    Por ejemplo, aquellos con alto riesgo de sangrado o insuficiencia cardíaca severa requerirán intervención con cifras más bajas de PA, lo mismo que en el postoperatorio de cirugías cardíacas y vasculares, donde el objetivo es intervenir con PAS > 140 mmHg y mantener una PA media entre 90 y 100 mmHg.

    Referencias:

    • Ayala, José: Evaluación perioperatoria del paciente hipertenso. Manual de Evaluación Médica Perioperatoria. José A Parejo. SVMI 2013
    • Leandro Parodi, Roberto y Coca, Antonio: Manejo perioperatorio de la hipertensión arterial. http://www.htarosario.com.ar
    • Hernández, Yamileth Irina: Hipertensión arterial perioperatoria. Revista Colombiana de Anestesia: 33: 269, 2005

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    Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

    Medicina Interna

    Ambulatorio Medis.

    Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

    Nivel C3. Consultorio 2.

    Caracas. Venezuela.

    http://rigobertomarcano.com

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