• Manejo perioperatorio del paciente diabético | Por: @rigotordoc

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    El objetivo principal del manejo prequirúrgico del paciente diabético es mantener un control glucémico en un rango aceptable que prevenga el desarrollo de alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas agudas, fluctuaciones importantes del nivel de glucemia y cetosis.

    Esto puede conseguirse a partir de una adecuada evaluación preoperatoria y con la necesaria colaboración y coordinación entre internista, anestesiólogo, cirujano y paciente. Cualquier plan de actuación sobre el paciente debe ser dinámico y adaptarse a situaciones impredecibles que obliguen a cambios terapéuticos.

    La diabetes mellitus confiere un riesgo incrementado de la morbilidad y mortalidad perioperatorias debido, principalmente, a una mayor frecuencia de infecciones y de episodios cardiovasculares, sin embargo, el control riguroso de la glucemia durante el periodo perioperatorio continúa siendo, aunque ideal, una cuestión controvertida.

    La valoración del riesgo quirúrgico del paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) es similar a la de cualquier otro paciente, en el cual es imprescindible descartar y tratar, si fuera necesario, la existencia de enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o hematológica subyacentes o las anomalías electrolíticas. La evaluación en los procedimientos electivos debe centrarse en el estado de la diabetes: el control metabólico y los tratamientos utilizados, así como la existencia de complicaciones crónicas microangiopáticas y macroangiopáticas .

    En vista de que las hipoglucemias se asocian a una mayor morbilidad, los antecedentes de hipoglucemias recurrentes y/o asintomáticas deben investigarse, así como la presencia de otras comorbilidades y de factores de riesgo quirúrgicos ha de ser tenida en cuenta por su influencia en la evolución posterior del paciente.

    La hipertensión arterial es frecuente en los pacientes con DM 2 y puede complicar el manejo perioperatorio. Otros factores de riesgo quirúrgicos en esta población incluyen la obesidad, la enfermedad renal crónica y la disfunción autonómica no diagnosticada, situaciones que pueden comprometer la estabilidad hemodinámica en el periodo perioperatorio.

    Los pacientes diabéticos además son susceptibles de padecer isquemia silente, manifestaciones atípicas de isquemia coronaria o cardiomiopatía subyacente.

    Por otro lado, los pacientes diabéticos de larga duración sufren reducciones en la función pulmonar que podrían llegar a dificultar el manejo ventilatorio durante la reversión de la anestesia.

    Por todo esto, es muy importante conocer el procedimiento quirúrgico y el tipo de anestesia a la que va a ser sometido el paciente. Tanto la cirugía como la anestesia inducen estrés metabólico, con incremento en los niveles de hormonas contrainsulares (catecolaminas y cortisol) y de citocinas proinflamatorias (interleuquina-6, factor de necrosis tumoral alfa), aumento de la actividad simpática e inhibición de la insulina endógena. La supresión inicial de la secreción de insulina es seguida posquirúrgicamente de una etapa de resistencia periférica, por lo que la cirugía mayor puede condicionar un estado de insuficiencia insulínica funcional.

    Los pacientes diabéticos con resistencia insulínica preexistente y limitada reserva pancreática no son capaces de responder a las mayores demandas de insulina en estas circunstancias. Este hecho, junto a la mayor producción hepática de glucosa, la lipólisis y el consecuente catabolismo proteico conllevan a una hiperglucemia marcada y, en los pacientes con DM 2 con deficiencia insulínica, incluso a cetosis.

    Junto a esta respuesta metabólica, la ausencia de ingesta calórica (ayuno quirúrgico) y la reducción de volumen contribuyen a la descompensación metabólica, por lo que el anestesiólogo debe estar vigilante. La magnitud de esta respuesta varía en cada individuo y depende de la duración de la cirugía y de la presencia de complicaciones posquirúrgicas.

    Las características del procedimiento quirúrgico, como la técnica, la urgencia de la cirugía, su duración y el momento del día en el que se va a realizar, son importantes de cara a planificar las recomendaciones perioperatorias. Un procedimiento menor de corta duración precisará simplemente una observación, mientras que las cirugías mayores, de duración prolongada, requieren de un control periódico y tratamiento glucémico más estricto, con monitoreo frecuente con glicemias capilares e incluso con perfusión de insulina intravenosa.

    El control glucémico prequirúrgico del paciente diabético tiene un impacto significativo en el riesgo de complicaciones infecciosas posteriores a la cirugía, por lo que es necesario optimizar el control metabólico del paciente antes de ser sometido a una intervención quirúrgica, realizando las modificaciones terapéuticas pertinentes para conseguir los objetivos deseados.

    Sin embargo, a pesar de que dichos objetivos glucémicos prequirúrgicos no han sido definidos, ni tampoco el umbral de HbA1c a partir del cual está contraindicada la cirugía electiva, dado que la evidencia disponible al respecto es insuficiente, para una evolución posquirúrgica favorable sería recomendable un valor de HbA1c < 8% antes del ingreso (lo que equivale aproximadamente a una glucemia de 180 mg%), aconsejando postergar la cirugía y la optimización del tratamiento con el internista-endocrinólogo cuando el paciente muestre niveles de HbA1c ≥ 8,5% o incluso hipoglucemias recurrentes sintomáticas o asintomáticas, para lo que es de excepcional valor el monitoreo continuo de glucosa.

    ¿Qué hacer el día de la cirugía?

    Excepto en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, en los que existe evidencia de que el control estricto para conseguir normoglucemia (80-110 mg/dl, y siempre < 140 mg/dl) tiene efectos beneficiosos sobre la reducción de la morbimortalidad, no se ha demostrado en otro tipo de intervenciones quirúrgicas, y un control glucémico muy estrecho aumenta el riesgo de hipoglucemias, con sus fatídicas consecuencias.

    La mayoría de las guías publicadas proponen como objetivo de un control razonable mantener concentraciones de glucemias inferiores a 180-200 mg/dl durante la cirugía. Las recomendaciones se clasifican, generalmente, en función del tratamiento hipoglucemiante previo del paciente. Un paciente con DM 2 puede ser manejado con diferentes opciones terapéuticas: raramente sólo con dieta, medicaciones orales, terapia insulínica combinada a fármacos orales, mezclas de insulinas prefijadas, pauta de insulina basal-plus (insulina basal + una dosis de insulina prandial) o basal-bolo (insulina basal + 3 dosis de insulina prandial). Además, es fundamental tener en cuenta las características de la intervención quirúrgica y el tipo de anestesia, como se ha comentado anteriormente.

    La clave del éxito del manejo perioperatorio radica en un control frecuente de la glucemia para detectar cualquier alteración y poder corregirla precoz y correctamente. Una diabetes inestable obliga a una monitorización glucémica más regular. Como norma general y para facilitar el manejo pre, per y postquirúrgico, idealmente, los pacientes diabéticos deberían ser intervenidos por la mañana, tan pronto como sea posible, para minimizar los riesgos de fluctuaciones glucémicas durante un periodo de ayuno prolongado, sin incluso necesitar manejo especial aquellas intervenciones cortas y no complicadas como por ejemplo una cirugía de cataratas; sencillamente el paciente viene en ayunas, se opera, sale y reinicia en corto tiempo su tratamiento antidiabético de costumbre.

    Manejo de los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales

    Los pacientes deben continuar con el tratamiento antidiabético en su pauta habitual hasta la mañana de la cirugía, en la que se suspenderá (ya sean fármacos orales como metformina, inhibidores de la alfa-glucosidasa, sulfonilureas, iDPP-4 o agonistas de receptor de GLP-1 de administración subcutánea.

    Sin embargo, algunos autores recomiendan la suspensión de la metformina 1 o 2 días antes de la cirugía si se anticipa la necesidad de contraste intravenoso o si la intervención puede potenciar inestabilidad hemodinámica y reducir la perfusión tisular.

    En el caso de las sulfonilureas de vida media larga, que actualmente se tiende a no utilizar por su asociación con hipoglucemias, hay que vigilar el posible riesgo de hipoglucemia a largo plazo, y podría ser recomendable cambiar por otro hipoglucemiante con menos riesgo. Los inhibidores de la enzima Di-Peptidil-Peptidasa-4 (iDPP-4), las gliptinas, son seguros a este respecto.

    Si el paciente ha tomado la medicación de modo inadvertido no es necesario posponer la cirugía; sin embargo, es fundamental estrechar el control de la glucemia y administrar, si fuera preciso, glucosa intravenosa de modo continuo para evitar un episodio de hipoglucemia.

    El manejo durante la intervención quirúrgica será diferente según el tipo de cirugía y el grado de control metabólico del paciente antes de la intervención.

    De esta forma, los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía menor y presentan un control glucémico aceptable (HbA1c < 8%):

    • Control de la glucemia capilar antes y después de la intervención y cada 2 horas durante la misma.
    • Utilizar insulina rápida o ultrarrápida subcutánea para controlar la hiperglucemia.
    • Por lo general NO son necesarias las soluciones glucosadas si no se utiliza insulina y el periodo de ayunas no es prolongado.

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    Manejo de los pacientes tratados con insulina

    La mayoría de los pacientes tratados con insulina pueden continuar con su pauta subcutánea para procedimientos de corta duración y baja complejidad, aunque con ciertas restricciones. Es aconsejable reducir la dosis de insulina de la noche anterior a la cirugía en pacientes que presentan controles glucémicos basales en el límite inferior de la normalidad.

    Los tratados con análogos de acción prolongada, como la glargina, con buen control previo pueden mantener esta insulina durante el periodo de ayuno y la intervención quirúrgica.

    Cirugía menor y de corta duración

    En los procedimientos de baja complejidad, la glucemia puede ser controlada con insulina subcutánea, ajustándola según la pauta habitual del paciente y la hora en la que se realiza la intervención quirúrgica. Se deberá asociar fluidoterapia intravenosa con glucosa en caso de periodo de ayuno prolongado. Además, es necesario monitorizar frecuentemente la glucemia capilar y corregir la hiperglucemia con insulina de acción rápida/ultrarrápida subcutánea según la pauta de escala móvil.

    — Procedimiento corto realizado temprano por la mañana: únicamente se debe retrasar la dosis habitual de insulina de la mañana hasta después del procedimiento y antes de la ingesta oral.

    — Intervención programada por la mañana: la dosis de insulina subcutánea se administrará por la mañana en caso de que su régimen la incluya y dependerá del tipo de insulina y número de dosis diarias del paciente:

    • Una dosis diaria de NPH antes del desayuno: administrar dos tercios de la dosis.
    • Una dosis diaria antes del desayuno de análogo de acción larga (p. ej., glargina): administrar la misma dosis.
    • Dos dosis diarias de insulina de acción intermedia: administrar la mitad de la dosis de la mañana.
    • Múltiples dosis de insulina (acción intermedia y acción corta o mezclas prefijadas): administrar un tercio de la dosis total de la mañana.
    • Múltiples dosis de insulina (análogos de acción prolongada y corta): mantener la dosis habitual de insulina de acción prolongada y no administrar la insulina de acción corta mientras el paciente esté en ayunas.
    • Perfusión subcutánea continua de insulina: mantener la tasa de perfusión basal.

    — Intervención programada por la tarde: El paciente deberá hacer un desayuno ligero temprano en la mañana y la dosis de insulina a administrar depende de la pauta del paciente y se debe asegurar el aporte hidroelectrolítico y de glucosa mediante soluciones intravenosas:

    • Una dosis diaria de insulina: administrar la mitad de la dosis por la mañana como insulina intermedia.
    • Dos o tres dosis diarias de insulina de acción intermedia: administrar un tercio de la dosis del desayuno por la mañana en el caso de dos dosis, y en caso de un régimen de tres dosis, reducir también a un tercio la dosis de la comida.
    • Múltiples dosis de insulina (análogos de acción prolongada y corta): mantener la dosis de insulina de acción prolongada en su horario habitual y no administrar la insulina de acción corta.
    • Perfusión subcutánea continua de insulina: mantener la tasa de perfusión basal.

    Cirugía mayor y de larga duración

    En procedimientos quirúrgicos de mayor complejidad y duración es preferible la utilización de perfusiones intravenosas continuas de insulina y de glucosa; sin embargo, será la decisión del equipo conformado entre el internista-endocrinólogo y el anestesiólogo quienes decidan el esquema más apropiado.

    Es el tratamiento de elección en pacientes que requieren intervención de urgencia o en situación de descompensación hiperglucémica aguda. La seguridad de la perfusión continua de insulina ha sido demostrada en múltiples estudios. Aquellos que compararon la administración de insulina subcutánea frente a intravenosa, han demostrado mayor variabilidad en las concentraciones de glucosa cuando se emplea la vía subcutáne debido a la variación en la perfusión tisular por la vasoconstricción periférica que se observa en intervenciones largas y complejas, y que pueden interferir en la absorción de la insulina subcutánea.

    Además, algunos datos sugieren que la absorción de insulina desde el compartimento subcutáneo se puede reducir en presencia de concentraciones elevadas de catecolaminas, condición habitual durante la cirugía mayor.

    Se han descrito y comparado numerosos protocolos en cuanto a la administración de glucosa e insulina. Un adecuado aporte de glucosa es fundamental para prevenir la hipoglucemia y el catabolismo proteico.

    Algunos autores recomiendan la administración de 10 g de glucosa/hora, mientras que otros sugieren que es suficiente un aporte de 5 g/hora.

    Las perfusiones de insulina se modulan según la insulinosensibilidad y el estrés quirúrgico que se calcula existirá según el tipo de cirugía. En general, los pacientes quirúrgicos pueden mantener un rango de glucemia entre 120 y 180 mg/dl con una perfusión de insulina rápida que aporte entre 1 y 2 U/hora. Determinadas excepciones incluirían los trasplantes y la cirugía extracorpórea, donde se incrementan significativamente los requerimientos de insulina.

    En el caso que se decida la infusión, deberá iniciarse la noche previa en las cirugías que vayan a realizarse a primera hora de la mañana y en los pacientes a los que se quiera mejorar su control glucémico subóptimo previo. En el resto de casos, el paciente sigue su tratamiento habitual, incluida la noche anterior a la cirugía, aunque en los pacientes tratados con insulina, la perfusión debe iniciarse como mínimo con 2 o 3 horas de antelación a la cirugía para obtener un control uniforme y óptimo.

    En general, el régimen más aceptado es el que utiliza una perfusión separada de glucosa e insulina, administradas mediante bombas de perfusión individuales que permiten ajustes horarios independientes de la velocidad de cada una de las perfusiones.

    Como pauta general deberá:

    • Aumentarse la velocidad de perfusión en 1 U/hora por cada 50 mg/dl que la glucemia sea > 200 mg/dl.
    • Reducirse la velocidad de perfusión en 1 U/hora por cada 50 mg/dl que la glucemia sea < 100 mg/dl.
    • La glicemia capilar deberá medirse horaria y los electrolitos deben ser medidos cada 4-6 horas.
    • La glucosa y la insulina se pueden administrar a través de accesos venosos separados o bien en «Y» por la misma vía.

    Manejo postoperatorio

    Cuando el paciente empieza a ingerir líquidos, es preferible mantener un mínimo aporte por medio de la perfusión de insulina añadiendo suplementos preprandiales de insulina rápida o ultrarrápida por vía subcutánea, que dependerá del número de unidades de carbohidratos que vayan a suministrarse (1 U de insulina por cada 10 g de carbohidratos) y de la glucemia capilar del paciente en ese momento.

    Esta transición no resulta fácil para muchos pacientes, especialmente los que presentan gastroparesia diabética o efectos secundarios de la anestesia u otras complicaciones posoperatorias (como íleo paralítico). Es habitual que tras el inicio de la alimentación oral se produzcan excursiones glucémicas posprandiales. Por este motivo, es mucho más sencillo mantener al paciente con perfusión continua de insulina, ya que su flexibilidad permite estabilizarlo con mayor rapidez, Una vez se confirme una adecuada tolerancia oral, se pueden retirar la perfusión de insulina intravenosa y la sueroterapia. Dependiendo del tratamiento hipoglucemiante previo, el cuidado posquirúrgico será diferente.

    Es factible prescribir la medicación habitual del paciente con DM 2 si las cifras de glucemia en el posoperatorio se mantienen entre 140 y 180 mg/dl. Si el control durante el postoperatorio es inapropiado, puede ser necesaria la administración temporal de insulina subcutánea, ya sea una escala móvil de insulina rápida/ultrarrápida.

    Con respecto a algunos hipoglucemiantes orales, hay que tener en cuenta que:

    — La metformina no se debe reintroducir si aparece disfunción renal o se han utilizado contrastes yodados (hasta confirmar una función renal normal) o alteración hepática significativa o insuficiencia cardiaca congestiva.

    — Los iDPP-4, como actúan con un mecanismo glucosa-dependiente, no inducen hipoglucemia, incluso si se retrasa la ingesta oral. La linagliptina puede ser prescrita en el posoperatorio por su seguridad en cualquier estadio de insuficiencia renal.

    — Los agonistas de receptor de GLP-1, por su efecto sobre el vaciado y motilidad gástricos, no se recomiendan en los días posteriores a la intervención.

    En general, se prefiere no emplear antidiabéticos orales en el posoperatorio para mayor seguridad, incluso si los perfiles glucémicos son óptimos. Para el alta hospitalaria, si el control metabólico prequirúrgico del paciente era subóptimo (HbA1c > 8-8,5%), se recomienda realizar las modificaciones terapéuticas antes de su egreso por cuenta del especialista.

    En la transición de insulina intravenosa a subcutánea es fundamental destacar la importancia del adecuado solapamiento con el fin de evitar periodos sin cobertura insulínica. Para ello, se suspenderá la perfusión de insulina intravenosa o la fluidoterapia combinada, a los 30-60 min de la primera dosis de insulina subcutánea.

    Independientemente del régimen de insulina que el paciente recibiera antes del ingreso, tras la retirada de la perfusión de insulina intravenosa, la pauta de insulina recomendable debe incluir al menos una insulina basal, preferiblemente se suelen emplear por su farmacocinética los análogos de acción larga como glargina, una prandial, para lo que se suelen emplear los análogos de acción ultracorta: lispro, aspart, glulisina y eventualmente una insulina correctora o de ajuste, para corregir las glucemias que excedan los objetivos recomendados, a criterio del médico tratante.

    Referencias:

    1. Mira, Sharona Azriel. Manejo quirúrgico del paciente con diabetes mellitus tipo 2. EdikaMed S.L.2013
    2. Meneghini LF. Perioperative management of diabetes: Translating evidence of practice. Clev Clin J Med. 2009;76:S53-9.
    3. Frisch A, Chandra P, Smiley D, Peng L, Rizzo M, Gatcliffe C, et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery. Diabetes Care. 2010;33:1783-8.
    4. Grigoleit HG. Anesthesia and blood glucose. Acta Diabetologica. 1973;10:569-74.
    5. Pearce RM, Harrison DA, James P, Watson D, Hinds C, Rhodes A, et al. Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the UK. Crit Care. 2006;10: R10.
    6. Dronge AS, Perkal MF, Kancir S,Concato J, Aslan M, Rosenthal LA. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg. 2006;141:375-80.
    7. Gustafsson UO, Thorell A, Soop M, Ljungqvist O, Nygren J. Haemoglobin A1c as a predictor of postoperative hyperglycaemia and complications after major colorectal surgery. Br J Surg. 2009;96:1358-64.
    8. Jacober SJ, Sowers JR. An update on perioperative management of diabetes. Arch Intern Med. 1999;159:2405-11.
    9. Moghissi ES, Korytkowski MT, Dinardo MM, Hellman R, Hirsch IB, Inzucchi S, et al.; NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive vs conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360:1283-97.
    10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2008;31 Suppl 1:S12-54.
    11. Hirsch IB, Mc Gill JB. Role of insulin in the management of surgical patients with diabetes mellitus. Diabetes Care. 1990;13:980-91.
    12. Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, Halickman JI, Lee M, Bailey VA, et al. Implementation of a safe and effective insulin infusión protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care. 2004;27:461-7.
    13. Thomas DJ, Platt HS, Alberti KG. Insulin-dependent diabetes during the peri-operative period. An assessment of continuous glucose-insulin-potassium infusion, and traditional treatment. Anaesthesia. 1984;39:629-37.
    14. Lipshutz AK, Gropper MA. Perioperative glycemic control: an evidence-based review. Anesthesiology. 2009;110:408-21.
    15. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff HV, O’Brien PC, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:233-43.
    16. Raucoules-Aime M, Ichai C, Roussel LJ, Romagnan MJ, Gastaud P, Dolisi C, Grimaud D. Comparison of two methods of intravenous insulin administration in the diabetic patient during the perioperative period. Br J Anesth. 1994;72:5-10.
    17. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care. 2009;32:1119-31.

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    Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

    Medicina Interna

    Ambulatorio Medis.

    Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

    Nivel C3. Consultorio 2.

    Caracas. Venezuela.

    http://rigobertomarcano.com

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