• Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado

    Evaluacion-preoperatoria

    Cada vez es más frecuente tener la necesidad de evaluar a un paciente que recibe anticoagulación por alguna causa, que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico. Es muy importante la evaluación del riesgo de presentar un evento tromboembólico vs el riesgo de sangrado perioperatorio, de manera de determinar si la terapia anticoagulante puede ser suspendida de manera segura, alrededor del procedimiento o si se necesita terapia puente durante el procedimiento.

    La terapia puente no es más que la administración de un anticoagulante de acción corta, tal como una heparina de bajo peso molecular (HBPM) o una heparina no fraccionada (HNF), durante el tiempo en el que el anticoagulante de acción larga sea suspendido previo a la cirugía y posterior a la misma, hasta que el anticoagulante de acción prolongada esté en el rango terapéutico.

    En la evaluación del paciente anticoagulado que va a ser sometido a una cirugía debemos tomar en consideración 4 factores muy importantes:

    1. El riesgo de tromboembolismo si se descontinúa el anticoagulante
    2. El riesgo de sangrado del procedimiento si se continúa el anticoagulante
    3. La efectividad y seguridad de las intervenciones para revertir la anticoagulación
    4. El tiempo de la cirugía

    El suspender la terapia anticoagulante expondrá al paciente a un riesgo aumentado de tromboembolismo, que va a depender de la severidad de las causas que determinaron su anticoagulación. Sin embargo, si la terapia anticoagulante es mantenida durante la cirugía, aumentará el riesgo de complicaciones hemorrágicas, dependiendo del tipo de cirugía o procedimiento invasivo a realizar y ciertos factores inherentes al paciente.

    Evaluación de riesgo tromboembólico:

    El riesgo tromboembólico está relacionado con las condiciones del paciente que habitualmente conllevan a anticoagulación: La Fibrilación auricular, la Enfermedad Tromboembólica Venosa (TEV), Trombosis venosa profunda (TVP), Embolismo pulmonar (EP), los estados hipercoagulables y la presencia de Válvulas cardiacas protésicas. También determina el riesgo de tromboembolismo, el tipo de intervención quirúrgica. La tabla 1 muestra el riesgo asociado a las diferentes indicaciones.

    Se define como riesgo alto de tromboembolismo aquellas condiciones asociadas con un riesgo anual > 10%, moderado 5-10% y bajo < 5%.

    Riesgo Prótesis valvular mecánica Fibrilación auricular Trombo embolismo venoso
    Alto: >10% riesgo anual Ictus o Ataque Isquémico transitorio < 6 meses Cualquier prótesis mitralPrótesis aórticas tipo caged ball o tilting disc CHADS 2 score 5-6Ictus o AIT < 3 meses TEV   de < 3 mesesTrombofilia severaDeficiencia de proteína C, S o antitrombinaS. antifosfolipídico
    Moderado: 5 -10% riesgo Prótesis aórtica bivalva y uno o más de los siguientes: Ictus o AIT previo, HTA, Diabetes, ICC, edad > 75ª Valvulopatía reumáticaCHADS 2 score 3-4 TEV en los 3-12 mesesTEV recurrenteCáncer activoTrombofilia no severa
    Bajo: < 5% riesgo anual Prótesis aórtica sin FA y ningún otro factor de riesgo para ictus CHADS 2 score 0-2 TEV de más de 12 meses y ningún otro factor de riesgo

     

    Entre los procedimientos quirúrgicos que conllevan mayor riesgo de tromboembolismo destacan: Los procedimientos neuroquirúrgicos que afectan al cerebro o a las meninges, la cirugía ortopédica mayor y la cirugía vascular de aorta y grandes vasos como las ilíacas o femorales. La cirugía ginecológica y urológica abierta, así como los procedimientos realizados en enfermos encamados por períodos prolongados, representan un riesgo moderado y la cirugía menor en pacientes móviles, la reparación de hernias inguinales, la colecistectomía laparoscópica y la resección transuretral de próstata tienen un riesgo bajo de tromboembolismo.

    Evaluación del riesgo de sangrado:

    Para calcularlo existen herramientas como el HAS-BLEED, el ATRIA y el BLEED-MAP.

    El HAS-BLED score fue diseñado tras la evaluación de 3978 pacientes anticoagulados a causa de padecer una Fibrilación Auricular. Este sistema de evaluación mide el riesgo de padecer en un año una hemorragia importante, por su monto o su localización (Intracraneal, con descenso de la Hb de más de 2 g/L, y/o necesidad de transfusión). Clasifica solamente en tres niveles, aparte del muy bajo, pero ha sido recomendado por la European Society of Cardiology (ESC), y por la Sociedad Canadiense de Cardiología. Un score igual o mayor de 3 puntos, no siempre significa la no administración de anticoagulación o detener esta, sino que es un indicativo de una estrecha supervisión periódica del paciente.

    Este sistema toma en cuenta los siguientes factores:

    • Hipertensión Arterial (PAS>160 mm Hg)
    • Función Renal Anómala
    • Función Hepática anormal
    • ACV previo
    • Hemorragia importante previa o predisposición
    • INR lábil (menos del 60% del tiempo en rango terapéutico
    • Edad superior a 65 años
    • Medicación predisponente (Antiagregantes, AINES)
    • Alcoholismo

    El ATRIA Score es un sistema de evaluación del riesgo de hemorragia en enfermos anticoagulados en fibrilación auricular de origen no valvular ni transitoria. Se desarrolló estudiando una cohorte de 9186 adultos con FA de las características mencionadas, que acumularon 32888 personas / años de seguimiento, con anticoagulación oral (warfarina).

    Mediante Regresión de COX, se desarrolló un sistema de evaluación con estratificación del riesgo de hemorragia. El modelo se validó internamente con una cohorte de similares características, y en el artículo inicial se comparó favorablemente con otros seis esquemas de evaluación del riesgo de sangrado en estos pacientes.

    Se identificaron cinco variables independientes, que fueron seleccionadas para el modelo final, y se les asignaron valores en relación con el coeficiente de regresión del modelo estadístico.

    El ATRIA toma en cuenta los siguientes factores:

    • Anemia
    • Insuficiencia renal severa
    • Edad igual o superior a 75 años
    • Hemorragia previa
    • Hipertensión Arterial

    De acuerdo a la escala BLEED-MAP (Tafur AJ, McBane R II et al; J Thromb Haemost 2012), los predictores independientes de sangrado mayor incluyen la válvula mitral mecánica del corazón (2,2), cáncer activo (1,8), antecedentes de sangrado previo (2.6) y volver a iniciar la terapia con heparina dentro de las 24 h después del procedimiento (1,9).

    Los factores que predisponen al sangrado peri-procedimiento son principalmente pacientes específicos. El reinicio prematuro de la heparina es una variable específica evitable a considerar.

    Por otra parte, las características del procedimiento son parte fundamental en este cálculo de riesgo y los procedimientos se van a clasificar en: procedimientos de riesgo bajo de sangrado que no requieren la suspensión de la anticoagulación, procedimientos de riesgo moderado de sangrado y procedimientos con alto riesgo.

    Intervenciones con bajo riesgo de sangrado: cirugías que permiten una adecuada hemostasia, un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la cirugía y no requiere trasfusión: No necesariamente requieren suspensión de la terapia anticoagulante

    • Endoscopia sin cirugía ni biopsia
    • Cirugía o biopsia de piel. Drenaje de abscesos
    • Cirugía menor periférica, plástica.
    • Intervenciones oftalmológicas de cámara anterior: Cataratas, intervenciones por glaucoma
    • Intervenciones dentales: Extracción de 1-3 piezas, drenaje de abscesos o colocación de implantes

    Procedimientos con mediano riesgo de sangrado: la hemostasia quirúrgica puede ser difícil:

    • Procedimientos invasivos cardiovasculares.
      • Colocación de catéteres centrales, marcapasos o dispositivos
      • Estudio electrofisiológico o ablación con catéter por radiofrecuencia por TSV
      • Angiografía
    • Cirugía menor abdominal y pélvica, o de los miembros.
    • Cirugía ortopédica menor.
    • Cirugía otorrinolaringológica menor.
    • Procedimiento urológico endoscópico sin biopsia.

    Intervenciones con alto riesgo de sangrado: la hemorragia puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía:

    • Ablación compleja del lado izquierdo
    • Anestesia espinal o epidural, punción lumbar diagnóstica
    • Cirugía torácica
    • Cirugía abdominal
    • Cirugía ortopédica mayor (reemplazo total de cadera, y de rodilla).
    • Biopsia hepática, prostática o renal.
    • Cirugía de revascularización miocárdica.
    • Cirugía de reemplazo valvular.
    • Neurocirugía o cirugía de columna o medula espinal.
    • Cirugía de la cámara posterior del ojo.
    • Reparación de aneurisma aórtico.
    • Bypass periférico y otras cirugías vasculares mayores.
    • Cirugía plástica reconstructiva.
    • Cirugía mayor por cáncer.
    • Cirugía de próstata o vejiga.
    • Resección de pólipos colónicos.
    • Colocación de marcapaso o Cardiodesfibrilador.

     

    Manejo perioperatorio según el riesgo de sangrado, pacientes que reciben antagonistas de vitamina K (AVK):

    El manejo deberá tener en cuenta el riesgo trombótico del paciente y el riesgo hemorrágico del procedimiento quirúrgico.

    Procedimientos asociados a bajo riesgo de sangrado: En el caso de aquellos procedimientos que no requieren suspensión de la terapia anticoagulante.

    El manejo recomendado sería el siguiente:

    • No suspender el tratamiento anticoagulante.
    • En odontología se aconsejan enjuagues con un antifibrinolítico como el ácido tranexámico o ácido aminocaproico 4 veces al día durante al menos dos días.
    • También se puede interrumpir la warfarina 2-3 días antes del procedimiento, de manera de alcanzar un INR ligeramente subterapéutico para el tiempo del procedimiento en aquellos que tengan un bajo riesgo de sangrado.

    Procedimientos asociados a riesgo de sangrado moderado a alto: Debemos retrasar las intervenciones que no comprometan el riesgo vital del paciente hasta que llegue a un riesgo aceptable. En casos extremos de alto riesgo trombótico y alto riesgo hemorrágico en una intervención indemorable: decisión consensuada.

    El equipo quirúrgico debe realizar una hemostasia cuidadosa y tener a su alcance todos los medios hemostáticos posibles y razonables.

    En este contexto la warfarina debe ser interrumpida para poder llevar a cabo con seguridad el procedimiento quirúrgico o invasivo. Se debe evaluar el riesgo de eventos tromboembólicos y para aquellos que tengan un riesgo bajo de eventos se suspende la warfarina 5 días antes del procedimiento y se reinicia una vez que el mismo es completado. En aquellos pacientes en los que el riesgo de eventos tromboembólicos es de moderado a elevado, se debe usar la terapia puente con un agente de acción corta ya sea una HBPM o HNF, durante el tiempo en el que el INR estará en rango subterapéutico para disminuir el período en el cual el paciente estará en riesgo de presentar un evento tromboembólico. Esta conducta trae un aumento del riesgo de sangrado que es importante tener en cuenta.

     

    Cómo usar la terapia puente

    Asumiendo que la función renal es normal, la HBPM se comienza 36 a 48 horas después de la última dosis de warfarina y se detiene 24 horas antes de la cirugía, si la función renal está deteriorada se prefiere suspender la terapia puente más de 24 horas antes del procedimiento. Se debe practicar un INR el día antes de la cirugía, se puede proceder sin riesgo si el mismo es menor a 1,5. La HBPM se reiniciaría al menos 24 horas después del mismo; la warfarina también se iniciaría en este momento. Si el riesgo de sangrado es mayor, se retrasaría el inicio de la HBPM 24 horas más. Se suspende la terapia puente una vez que el INR sea mayor de 1,9 en 2 ocasiones consecutivas.

     

    Cuidado perioperatorio en los pacientes que reciben anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (AONAK)

    Estas drogas se diferencian de las previamente existentes en que actúan sobre un blanco particular de la cascada de coagulación, ya sea en la inhibición directa del factor Ila como es el caso del Dabigatran etexilate o en la inhibición directa del factor Xa como lo hacen: Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Betrixaban, Darexaban.

    Los factores que influyen en las recomendaciones perioperatorias de estas drogas son los siguientes:

    1. La rápida aparición y desaparición de su acción (al suspender la droga la concentración disminuye exponencialmente, después de 3 vidas medias alcanza un valor de aproximadamente 12,3% de la concentración máxima).
    2. La influencia de la función renal en la vida media.
    3. La concentración residual, en un momento determinado después de la suspensión de la droga, no puede ser calculada con precisión.
    4. Considerar si la cirugía de emergencia o electiva, y si implica un riesgo de sangrado alto o bajo.
    5. La ausencia hasta la fecha de antídotos por lo que la concentración residual debe estar cercana a cero para realizar el procedimiento.

     

    Pautas para Dabigatran y Rivaroxaban

    Para el manejo preoperatorio de dabigatran, se incluyen algunas sugerencias orientativas. En ocasión de suspensiones más prolongadas se plantea la necesidad de cubrir el lapso con heparina en aquellas situaciones de alto riesgo trombótico.

    1. Dejar una ventana de al menos 4-5 vidas medias para la cirugía, especialmente si se trata de una cirugía con riesgo de sangrado.
    2. Ajustar la suspensión de acuerdo al clearance de creatinina (Cl Creat):
      1. Cl Creat >50 ml (vida media 15hs) suspender 2 dosis (24 hs), 2 días en caso de cirugía de SNC o espinal o alto riesgo de sangrado.
      2. Cl Creat 30-50 ml (vida media 18hs) suspender >2 días previo al procedimiento (al menos 4 días para cirugía de SNC o espinal o alto riesgo de sangrado).
      3. Cl creat < 30 ml (vida media 27hs) aguardar al menos 5 días.
    3. Obtener el tiempo de trombina o tiempo de cefalina-caolin (APTT, KPTT) basal a la cirugía: si es normal no hay efecto de dabigatran en sangre.

    Para la cirugía de urgencia o el sangrado como evento desfavorable, debe recordarse que no hay antídoto específico ni rápido para los nuevos antitrombóticos orales, con escasas referencias con el empleo de FVIIa recombinante o de concentrados de complejo protrombina.

     

    Bajo riesgo de trombosis y cirugía con bajo riesgo hemorrágico
    Preoperatorio Día de la cirugía Postoperatorio
    Dabigatrán o Rivaroxaban Suspender 3 días antes (*)Control INR y APTT víspera de la IQ (**) No dar Reiniciar al día siguiente si la hemostasia lo permite
    Enoxaparina 40 mg subcutáneo / díalos 2 días anteriores a lacirugía 40 mg subcutáneo por lanoche si la hemostasia lopermite No dar

     

    Bajo riesgo de trombosis y cirugía con riesgo hemorrágico intermedio
    Preoperatorio Día de la cirugía Postoperatorio
    Dabigatrán o Rivaroxaban Suspender 3 días antes (*)Control INR y APTT víspera de la IQ (**) No dar Reiniciar a los 3 días si la hemostasia lo permite
    Enoxaparina 40 mg subcutáneo / díalos 2 días anteriores a lacirugía 40 mg subcutáneo por lanoche si la hemostasia lopermite 40 mg subcutáneo / díalos 2 primeros días

     

    Bajo riesgo de trombosis y cirugía con alto-muy alto riesgo hemorrágico
    Preoperatorio Día de la cirugía Postoperatorio
    Dabigatrán o Rivaroxaban Suspender 3 días antes (*)Control INR y APTT víspera de la IQ (**) No dar Reiniciar a los 5 días si la hemostasia lo permite
    Enoxaparina 40 mg subcutáneo / díalos 2 días anteriores a lacirugía 40 mg subcutáneo por lanoche si la hemostasia lopermite 40 mg subcutáneo / díalos 4 primeros días

     

    Alto riesgo de trombosis y cirugía con bajo riesgo hemorrágico
    Preoperatorio Día de la cirugía Postoperatorio
    Dabigatrán o Rivaroxaban Suspender 3 días antes (*)Control INR y APTT víspera de la IQ (**) No dar Reiniciar al día siguiente si la hemostasia lo permite
    Enoxaparina 1 mg/kg subcutáneo c/12h (2 dosis el día -2 y sólola dosis de la mañana lavíspera) ($) 40 mg subcutáneo por lanoche si la hemostasia lopermite No dar

     

    Alto riesgo de trombosis y cirugía con riesgo hemorrágico intermedio
    Preoperatorio Día de la cirugía Postoperatorio
    Dabigatrán o Rivaroxaban Suspender 3 días antes (*)Control INR y APTT víspera de la IQ (**) No dar Reiniciar a los 3 días si la hemostasia lo permite
    Enoxaparina 1 mg/kg subcutáneo c/12h (2 dosis el día -2 y sólola dosis de la mañana lavíspera) ($) 40 mg subcutáneo por lanoche si la hemostasia lopermite 40 mg subcutáneo / díalos 2 primeros días

     

    Alto riesgo de trombosis y cirugía con alto-muy alto riesgo hemorrágico
    Preoperatorio Día de la cirugía Postoperatorio
    Dabigatrán o Rivaroxaban Suspender 3 días antes (*)Control INR y APTT víspera de la IQ (**) No dar Reiniciar a los 5 días si la hemostasia lo permite
    Enoxaparina 1 mg/kg subcutáneo c/12h (2 dosis el día -2 y sólola dosis de la mañana lavíspera) ($) 40 mg subcutáneo por lanoche si la hemostasia lopermite 40 mg subcutáneo / díalos 4 primeros días

    (**) Si INR > 1.5 ó Ratio APTT > 1.5 consultar con Hematología.

    ($) Enoxaparina: Si Creatinina > 2 ó aclaramiento de creatinina < 30 ml/min, poner las dosis al 50 %

    (*) En caso de insuficiencia renal se ajustará de la siguiente manera:

    Rivaroxaban: no cambia la pauta

    Dabigatrán: Si la depuración de creatinina entre 30 y 50 ml/min, suspender 1 día más en el preoperatorio

    Dabigatrán: Si la depuración de creatinina < 30 ml/min o Creatinina > 2, suspender 2-4 días más en el preoperatorio.

     

    ¿Cuándo reiniciar el anticoagulante oral no antagonista de vitamina K?

    El momento de reiniciar el AONAVK, va a depender del riesgo de sangrado asociado al procedimiento, si es bajo se debe iniciar 24 horas post operatorio, si es alto y el paciente va a permanecer inmovilizado se comienza una dosis profiláctica de HBPM 6-8 horas post operatorio y se reinicia el AONAVK 48 a 72 horas post procedimiento. Si el paciente puede movilizarse se reinicia el AONAVK 48-72 horas post procedimiento.

     

    ¿Qué hacer en caso de cirugía de emergencia?

    Ante la falta de antídotos, es importante tomar en cuenta que estas drogas tienen vidas medias cortas y por lo tanto muchas veces suspender nuevas dosis y administrar cuidados de soporte, puede ser suficiente para muchos pacientes.

    De ser posible se debería retrasar la cirugía al menos 12 horas, preferiblemente 24 horas después de la última administración. Si la ingesta oral es reciente, puede usarse carbón activado y en el caso de Dabigatran la hemodiálisis es una opción en pacientes con deterioro de la función renal, en quienes la eliminación de la droga llevará más de 24 horas.

    No se recomienda administrar en forma profiláctica complejo concentrado de protrombina o Plasma Fresco para revertir la anticoagulación a menos que se esté en presencia de sangrado severo o intracraneal asociado a los AONAVK.

    En el caso de la cirugía de emergencia sería importante contar con un medio para medir el efecto anticoagulante.

    Si bien existen medios cuantitativos, aún NO están disponibles en los laboratorios en nuestro país como lo son: para Rivaroxaban el COAMATIC® Heparin, Technochrom® anti-Xa y el ensayo modificado STA® Rotachrom® que muestran una medida precisa en un amplio rango de concentraciones de esta droga. Para Apixaban el STA® Rotachrom® y el Hyphen BioMed Hemoclot Thrombin Inhibitor® kit para dabigatran.

    Para la medición cualitativa se dispone del PT (Neoplastin Plus) para rivaroxaban y del PTTa y TT para Dabigatran. Aquí es importante saber, cuándo fue administrada la droga en relación al momento en el que se hace la prueba.

    El efecto máximo del anticoagulante ocurrirá en el momento de la máxima concentración que está alrededor de 3 horas y el nivel valle ocurrirá alrededor de 12 a 24 horas después de la última dosis. Es importante destacar que si estas pruebas son normales implica ausencia de efecto de la droga y se pude proceder a realizar el procedimiento.

    Referencias:

    • Durán, M. Cuidados perioperatorios del paciente anticoagulado. Actualización en trombosis. SVMI. 2014.
    • Altman, R., Casais, P. et al. Recomendaciones para la interrupción de la terapéutica anticoagulante en el peri-operatorio y procedimientos invasivos. Revista de la Federación Argentina de Cardiología. 2012
    • Furundarena, J. et al. Manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antigregante que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgico. Hospital Donostia. 2011.

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    Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
    Medicina Interna

    Ambulatorio Medis.

    Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

    Nivel C3. Consultorio 2.

    Caracas. Venezuela.

    http://rigobertomarcano.com

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