La evaluación cardiovascular preoperatoria

Evaluacion-PreOperatoria-637x454La evaluación médica pre-operatoria, también llamada evaluación cardiovascular pre-operatoria, o peri-operatoria como tiende a llamarse actualmente, en la que se examina integralmente al paciente y no sólo el área cardiovascular, incluye una serie de pasos dentro de los que sobresale la realización de una historia clínica concreta, dirigida a establecer de forma clara cuales son los potenciales factores de riesgo inherentes al paciente y al tipo de procedimiento quirúrgico que va a ser realizado, es frecuentemente solicitada para estudiar los pacientes, prepararlos para la cirugía y asistirlos en su manejo peri-operatorio, con el objetivo de reducir los riesgos inherentes al procedimiento o a otras condiciones que pueda presentar el paciente e incrementar la probabilidad de un resultado exitoso.

La evaluación preoperatorio es una consulta médica en la que se evalúa un paciente con criterios quirúrgicos. En ella se pueden identificar signos y síntomas de enfermedad sistémica concomitante. No debe considerarse como una evaluación de riesgo preoperatorio solamente, ya que puede coexistir multiplicidad de factores asociados a estilos de vida, así como, enfermedades con signos y síntomas sistémicos de origen diverso en los que destacan las patologías cardiovasculares, respiratorias y metabólicas.

En la evaluación preoperatoria se toman en cuenta, además del interrogatorio de antecedentes personales, familiares, alergias y del examen clínico integral, la revisión del perfil pre-operatorio, del electrocardiograma y de la radiografía de tórax ( (NO es necesaria salvo en casos de pacientes de 60 años o mayores y/o con enfermedad cardiopulmonar): Si es un paciente sano menor de 60 años NO requiere la radiografía), con lo que se descarta que el paciente vaya a un acto quirúrgico en condiciones riesgosas, entre las cuales destacan problemas tales como: hipertensión arterial no controlada, anemia, diabetes descompensada, arritmias y otras cardiopatías, neumopatías, nefropatías y trastornos de la coagulación sanguínea, entre las más importantes que incrementan el riesgo de la cirugía y en el caso de hallarse alguno o varios de estos problemas, se deberá planificar el inicio, la suspensión o la continuación de algunos medicamentos en el paciente, de manera que enfrente el acto quirúrgico en las mejores condiciones posibles y se minimicen los riesgos dependientes del paciente.

Peri-operatorio implica el lapso de tiempo alrededor de la operación (“antes-durante-después”). Para muchos autores comprende la atención del paciente en el preoperatorio y hasta 48 horas post-cirugía. Una gran parte de los procedimientos quirúrgicos realizados tanto en Venezuela como a nivel mundial se dan en pacientes sanos, muy especialmente en las cirugías plásticas-cosméticas, es decir, sin ninguna otra patología concomitante al proceso que deriva en la cirugía. El riesgo quirúrgico y de anestesia en estos casos es mínimo y en general, la mortalidad general peri-operatoria en estos pacientes sanos es menor al 0,07%. En estos pacientes sanos, los hallazgos de laboratorio y los factores de riesgo tienen poco valor predictivo para complicaciones postoperatorias. Teniendo en cuenta estos parámetros, aun cuando la morbi mortalidad es baja, el objetivo general debe ser identificar los factores que incrementan el riesgo basal, cuando es posible, para proponer estrategias que reduzcan este riesgo.

De los parámetros a evaluar en el periodo perioperatorio, la mortalidad es un objetivo bien definido, cuya causa más frecuente es la enfermedad subyacente que condujo a la cirugía, y solo un pequeño porcentaje estuvo determinado por el tipo de procedimiento quirúrgico, o tipo de anestesia. La muerte relacionada con el acto anestésico ha disminuido marcadamente en los últimos años.

Los riesgos asociados con la anestesia y la cirugía pueden ser clasificados como: dependientes del paciente, del procedimiento, del cirujano y de la técnica, agente anestésico utilizado y de la infraestructura, apoyos, recursos y equipos quirúrgicos de la institución. La anestesia actual es muy segura. Las cifras de muerte en la cirugía de sujetos sanos son pequeñas, de 0.01 a 0.03%. Los elementos que más contribuyen a las complicaciones perioperatorias, dependen del paciente y de la técnica realizada, más que de la anestesia en sí. Los anestésicos inhalables tienen efectos fisiológicos previsibles; todos originan depresión de las funciones del miocardio. En personas sanas los efectos no tienen importancia. El riesgo global será el resultado de las interacciones y participaciones de estas categorías. El riesgo quirúrgico representa la probabilidad de un resultado adverso o incluso la muerte, asociada a un procedimiento quirúrgico y su anestesia.

Se decide aceptar el riesgo de la operación con la esperanza de obtener un beneficio, que resulte en mejoría o cura de una enfermedad, restablecimiento de una función perdida, alivio del dolor y más recientemente, elevación de la autoestima por medio de una cirugía plástica. Todas estas decisiones deberían basarse en la conceptualización de una relación riesgo / beneficio para cada paciente.

La muerte, un resultado clínico muy bien definido, ha sido frecuentemente utilizado en los estudios de riesgos anestésicos. La tasa de mortalidad atribuida a la anestesia en pacientes sanos, clasificados en las categorías I y II de la Asociación Norteamericana de Anestesiología, puede ser tan baja como 1 en 200.000 y la tasa de secuelas mayores permanentes tanto como 1 en 90.000 (Anesthesiology 70:572, 1989).

Factores como la edad, sexo, raza, condición quirúrgica, enfermedad (es) concurrente (s), fármacos utilizados y estado nutricional son determinantes en la estimación del riesgo quirúrgico. Muchos de ellos son interdependientes, tales como la edad y prevalencia de enfermedades cardiovasculares que requieran un tratamiento farmacológico específico.

La clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología es ampliamente utilizada para estimar el riesgo y mortalidad perioperatorios. Aunque esta clasificación no fue utilizada como escala de riesgo originalmente, se correlaciona bien con la evolución quirúrgica. Su valor debe ser interpretado con cautela ya que per se no incluye el riesgo operatorio asociado a la anestesia y a la cirugía.

La clasificación de la ASA ha soportado la prueba del tiempo y ha probado ser un índice útil de la salud del paciente. El ASA ha sido considerado como un excelente predictor de complicaciones perioperatorias, pero no necesariamente de las cardíacas. Los pacientes en ASA 1 tienen un riesgo muy bajo de mortalidad. El riesgo entre los pacientes en cirugía ambulatoria parece ser aun menor. Los factores relacionados al paciente eran más importantes en determinar riesgo que los factores relacionados a la anestesia. El riesgo atribuible a anestesia por si sola es menor de 1 por 10.000.

Clasificacion_ASA

La farmacoterapia puede también estar asociada con riesgos específicos perioperatorios. Como ejemplos, podemos acotar que algunos diuréticos pueden producir hipo-potasemia (disminución del potasio en la sangre), lo cual puede potenciar los efectos de los agentes bloqueantes neuromusculares utilizados con frecuencia en anestesia. Por otra parte, el uso crónico de esteroides puede comprometer la capacidad del paciente de responder al estrés quirúrgico y de la anestesia, así como la cicatrización de las heridas.

Se recomienda la realización de una ESPIROMETRÍA pre-operatoria en el caso de aquellos pacientes que sean asmáticos, fumadores de más de 5 cigarrillos diarios, bronquíticos, enfisematosos e incluso obesos mórbidos, por la posibilidad de complicaciones atribuibles a la función pulmonar de dichos pacientes.

Luego de haber realizado un examen minucioso de la condición del paciente, tomando en consideración los factores descritos anteriormente, incluido un electrocardiograma que se efectúa durante la evaluación, se expide un informe detallado en el que además se hacen recomendaciones importantes para el manejo peri-operatorio del paciente, tanto para el cirujano como para el equipo de anestesiólogos.

Por lo antes expuesto se recomienda que los exámenes de laboratorio sean lo más reciente posible (máximo 3 meses de antigüedad) y preferiblemente del mismo día o de la semana antes de la evaluación.

Idealmente y a menos que se trate de una emergencia, esta evaluación debería practicarse con antelación al día pautado para la intervención, de manera de poder tomar las previsiones y hacer los correctivos necesarios para que el paciente llegue al área quirúrgica en las mejores condiciones y todo el procedimiento se efectúe de manera exitosa.

La finalidad y efectividad de la valoración médica peri operatoria se logra cumpliendo las siguientes premisas:
• Realizar menos de 5 recomendaciones en la evaluación
• Restringir recomendaciones al motivo de la interconsulta
• Indicar medicamentos más que estudios diagnósticos
• Preferir indicaciones que requieran poco o ningún trabajo extra
• Establecer comunicación verbal directa con el médico tratante
• Realizar recomendaciones terapéuticas en las primeras 24 horas del postoperatorio

Las recomendaciones sobre el tipo de anestesia y/o cirugía son inapropiadas, sin embargo, los planes para cirugía y anestesia pueden ser discutidos en grupo para decidir el tipo de intervención quirúrgica, tiempo quirúrgico, anticipar complicaciones y manejo.

Muchos cirujanos aún no entienden que la evaluación preoperatoria no es solo una simple formalidad exigida por el anestesiólogo o la clínica; su efectividad depende de la interacción y cooperación entre los diferentes actores responsables directos del cuidado del paciente quirúrgico, con la premisa de lograr el mayor beneficio del paciente.

Requisitos para la evaluación pre-operatoria:

  1. Perfil pre-operatorio
  2. Radiografía de tórax P-A (NO es necesaria salvo en casos de pacientes de 60 años o mayores y/o con enfermedad cardiopulmonar): Si es un paciente sano menor de 60 años NO requiere la radiografía.
  3. Espirometría (recomendable en caso de pacientes asmáticos, fumadores, bronquíticos/enfisematosos u obesos mórbidos, condiciones que aumentan el riesgo de complicaciones respiratorias)

Tanto el perfil pre-operatorio como la radiografía de tórax P-A pueden efectuarse el mismo día, antes o después de la consulta de evaluación pre-operatoria; nosotros nos encargamos de buscar los resultados de los exámenes y radiografías del paciente (Siempre y cuando sean realizados en Medis). También pueden ser enviados para su interpretación desde otros laboratorios por vía fax o por correo electrónico, a solicitud del interesado.

Si Usted trae sus exámenes (perfil pre-operatorio) y radiografía realizados, le entregamos el informe de inmediato; de lo contrario, se le entregará el informe al final de la tarde del día en que se reciban los resultados del perfil pre-operatorio

Si en su evaluación se evidencia alguna condición médica que pudiera aumentar su riesgo quirúrgico, es nuestro deber advertirle de la misma a Usted y a su médico tratante y recomendarles posponer su cirugía, en el caso que sea una intervención electiva, hasta tanto sea corregido el problema y disminuya su riesgo perioperatorio.

Con la evaluación pre-operatoria NO se aprueba ni se cancela ninguna cirugía; en ella se hacen SUGERENCIAS acerca del manejo del paciente; es el CIRUJANO y/o el ANESTESIÓLOGO los que, basados en el informe, riesgos y condición del paciente, deciden realizar, posponer o cancelar una cirugía.

Para nosotros es ideal que Usted pueda operarse el día que Usted y/o su médico lo hayan dispuesto y la intención de postergar una cirugía electiva cuando es necesario, NO es entorpecerle sus planes quirúrgicos; la idea es solventar la situación que atenta contra su seguridad perioperatoria y garantizar que todo el proceso de su cirugía transcurra en las mejores condiciones posibles y sin ningún tropiezo: Es en su propio beneficio. Esa es precisamente la razón de la evaluación cardiovascular pre-operatoria.

 

 

Ud puede solicitar su realización en nuestro consultorio, tanto para aquellos pacientes que van a ser intervenidos en MEDIS, como en cualquier otro centro clínico.

La evaluación incluye:

  1. Entrevista del (de la) paciente con revisión de antecedentes personales, familiares y examen funcional por sistemas.
  2. Examen físico integral.
  3. Revisión de exámenes de laboratorio.
  4. Realización y lectura de electrocardiograma de reposo.
  5. Revisión de radiografía de tórax ( (NO es necesaria salvo en casos de pacientes de 60 años o mayores y/o con enfermedad cardiopulmonar): Si es un paciente sano menor de 60 años NO requiere la radiografía)
  6. Determinación del Riesgo quirúrgico preoperatorio:
  7. Predictores clínicos de riesgo cardiovascular.
  8. Estratificación del riesgo de complicaciones cardíacas, según el procedimiento quirúrgico no cardíaco.
    • Índice de Riesgo modificado de Goldman.
    • Estado físico según ASA.
    • Informe detallado, entregado a las 24 horas de haber revisado sus exámenes de laboratorio: si Usted trae sus exámenes, se le entrega DE INMEDIATO.

Cubierto por empresas aseguradoras (contra re-embolso).

visa-masterSe acepta el pago con tarjetas de débito y crédito

  • Maestro
  • Visa
  • Master-Card

Atención médica por orden de llegada: Lunes a Viernes, 8:00 am – 12:30 pm y 2:00 – 5:00 pm

Amplio y cómodo ESTACIONAMIENTO en el Centro Comercial Santa Fe

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier  @rigotordoc

Medicina Interna

 

Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.

Caracas. Venezuela.

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