• Evaluación preoperatoria del paciente cardiópata que va a ser sometido a cirugía NO cardíaca

    electrocardiograma

    El riesgo de complicaciones perioperatorias depende del estado previo del paciente, la presencia de comorbilidades y la magnitud y la duración del procedimiento quirúrgico. Las complicaciones cardiacas pueden aparecer en pacientes con cardiopatía isquémica documentada o asintomática, con disfunción ventricular izquierda o valvulopatía, sometidos a un procedimiento quirúrgico que causa un estrés hemodinámico y cardiaco prolongado. El objetivo de la evaluación preoperatoria deberá ser la reducción de la morbilidad y mortalidad cardíaca durante esta etapa.

    La intención es buscar el momento óptimo para el acto quirúrgico, que algunas veces resulta luego de indicar un ajuste terapéutico farmacológico o través de un procedimiento invasivo acertado, que mejore las condiciones con la cual se va a la cirugía y así se reduzca la incidencia de complicaciones. Para tener una idea, después de una cirugía mayor, la incidencia de muerte cardíaca varía entre 0,5 % y 1,5% y del infarto no fatal entre 2 y 3 %.

    En el caso de la enfermedad coronaria, las situaciones pueden ser muy diversas y podemos enfrentar desde un paciente con enfermedad establecida y controlada, hasta otro con síntomas y signos de aparición reciente no diagnosticada y que hagan sospechar en ella, algunos quizás, portadores de factores de riesgo y enfermedades metabólicas, que generen una condición de comorbilidad especial de riesgo, como es el caso de la diabetes. Por último debemos estar atentos a los cuadros graves, establecidos, de inestabilidad aguda.

    Otras condiciones además de la isquemia, que pueden elevar el riesgo peri-operatorio de complicaciones cardíacas son la insuficiencia cardíaca, las valvulopatías y los trastornos del ritmo.

    Las guías y recomendaciones de las diferentes sociedades cardiológicas norteamericanas y europeas pueden ser utilizadas como pasos sugeridos a seguir, sin embargo, nunca sustituirán al juicio clínico, al interrogatorio dirigido, a la sospecha intuitiva que luego de una buena exploración física, de una historia minuciosa ayudarán a una mejor orientación, y lograr una exitosa pesquisa de riesgo cardiovascular elevado.

    Con respecto a la isquemia miocárdica perioperatoria, se conocen dos mecanismos importantes: a) un desajuste crónico entre el aporte y la demanda del flujo sanguíneo en respuesta a las necesidades metabólicas, similar desde el punto de vista clínico al efecto de las estenosis que limitan el flujo coronario que se observa en la cardiopatía isquémica estable, y b) la rotura de la placa coronaria debido a procesos inflamatorios vasculares que se presentan como síndrome coronario agudo (SCA).

    Por ello, aunque la disfunción del ventrículo izquierdo (VI) también puede darse en poblaciones más jóvenes por distintas causas, la morbimortalidad cardiaca perioperatoria es, predominantemente, un problema en la población adulta sometida a cirugía mayor no cardiaca.

    En los próximos 20 años, la aceleración del envejecimiento de la población tendrá un impacto importante en el manejo perioperatorio del paciente. Se estima que los pacientes de edad avanzada requieren cirugía 4 veces más frecuentemente que el resto de la población.

    Aunque no se dispone de datos exactos sobre el número de pacientes sometidos a cirugía, se estima que el número aumentará en un 25% en 2020 y que, para el mismo periodo, la población de edad avanzada aumentará en más del 50%. El número total de procedimientos quirúrgicos aumentará a un ritmo mayor debido a la mayor frecuencia de las intervenciones quirúrgicas en la población mayor.

    Los resultados del US National Hospital Discharge Survey muestran que, de forma general, el número de procedimientos quirúrgicos aumentará en prácticamente todos los grupos de edad y que el mayor aumento ocurrirá en los grupos de adultos y ancianos.

    Los datos demográficos de los pacientes sometidos a cirugía muestran una tendencia hacia un mayor número de pacientes de edad avanzada y a la presencia de comorbilidades. Aunque la mortalidad por enfermedades cardiacas está disminuyendo en la población general, la prevalencia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y factores de riesgo cardiovascular, especialmente la diabetes mellitus, está en aumento.

    De las abundantes comorbilidades del paciente mayor que requiere cirugía, las enfermedades cardiovasculares (ECV) tienen la mayor prevalencia. A partir de datos de atención primaria, en el grupo de edad de 75-84 años, el 19% de los varones y el 12% de las mujeres presentan cierto grado de ECV. Sin embargo, la edad por sí sola aparentemente sólo motiva un ligero aumento en el riesgo de complicaciones; el mayor riesgo se asocia a la urgencia del procedimiento y el concurso de enfermedad cardiaca, pulmonar o renal significativa.

    La evaluación preoperatoria:

    Existen cuatro elementos básicos que toda evaluación preoperatoria del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca debería tomar en consideración para llegar a una aproximación de riesgo bastante acertado:

    1. Determinación de las condiciones activas o de inestabilidad cardíaca, las cuales su sola presencia, indican un factor de riesgo aumentado o mayor y en la mayoría de las veces determina la necesidad de un estudio más avanzado y modifican el curso del proceso preoperatorio, justifican un manejo intensivo y la suspensión de la cirugía a menos que sea de emergencia.
    2. Presencia de factores de riesgo cardíacos.
    3. Determinación clínica de la capacidad funcional.
    4. Riesgo inherente al tipo de procedimiento quirúrgico.

    Se debe comenzar por lo elemental que es la historia clínica, el electrocardiograma y la radiografía de tórax. Orientados por este juicio inicial, se aplicarán los diferentes métodos paraclínicos, y en base a todos ellos, se buscará el momento óptimo, la suspensión de la cirugía o la interconsulta cardiológica especializada.

    En líneas generales la evaluación preoperatoria debe estar orientada a descubrir enfermedad cardíaca o comorbilidades que ayuden a sospechar su padecimiento:

    • Síndrome coronario agudo (infarto o angina inestable).
    • Presencia de angina estable, sobretodo clase 3 y 4 de la clasificación Canadiense.
    • Insuficiencia cardíaca descompensada.
    • Antecedente de arritmias significantes.
    • Enfermedad valvular severa.
    • Antecedentes de colocación de marcapaso o de dispositivos implantables de cardioversión o desfibrilación.
    • Intolerancia ortostática.
    • Co-morbilidades como factores de riesgo: Diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica.

    Un segundo objetivo de la evaluación preoperatoria es establecer el patrón de capacidad funcional del paciente en su vida cotidiana: Existe una clara asociación entre la capacidad de desarrollar actividades físicas usuales durante diferentes situaciones y los resultados de la prueba de esfuerzo expresados en equivalentes metabólicos (METs), expresión de la demanda aeróbica requerida durante el ejercicio. 1 MET equivale a la tasa metabólica basal. La prueba de esfuerzo proporciona una evaluación objetiva de la capacidad funcional; en caso de no realizarse dicha prueba, la capacidad funcional puede estimarse mediante la capacidad de realizar las actividades diarias normales.

    Dado que 1 MET representa la demanda metabólica en reposo, subir dos tramos de escalera requiere 4 MET y el ejercicio intenso, como nadar, >10MET

    Se supone que si el paciente puede realizar estos, así será probablemente su consumo aeróbico durante la prueba de esfuerzo en forma aproximada, por lo tanto, nos servirá de orientación clínica, con una suficiente correlación.

    La incapacidad para subir dos tramos de escalera o correr una distancia corta (<4 MET) indica una capacidad funcional baja y se asocia a un aumento de la incidencia postoperatoria de eventos cardiacos. Tras la cirugía torácica, una capacidad funcional baja se ha relacionado con aumento de la mortalidad (riesgo relativo [RR]=18,7; IC del 95%,5,9-59). Por el contrario, una capacidad funcional baja no se asocia a un aumento de la mortalidad tras otras operaciones no cardiacas (RR=0,47; IC del 95%, 0,09-2,5).

    El riesgo cardíaco peri-operatorio estará aumentado en aquellos pacientes incapaces de desarrollar 4 METs en sus actividades diarias y, requerirá estudios ulteriores, a fin de precisar el status de perfusión miocárdica y con ello optimizar el tratamiento. En cambio, un paciente con diagnóstico de una enfermedad coronaria estable, que corra 30 minutos continuos sin problema, idealmente no necesita futuras evaluaciones antes de la cirugía y probablemente tendrá una buena evolución postoperatoria.

    Cuando la capacidad funcional es buena, el pronóstico es excelente, incluso en presencia de cardiopatía isquémica estable u otros factores de riesgo. En este caso, el manejo perioperatorio no suele modificarse por los resultados de pruebas cardiacas adicionales y, por lo general, puede procederse con la intervención quirúrgica programada. La capacidad para subir dos tramos de escaleras o correr una distancia corta indica una buena capacidad funcional. Cuando la capacidad funcional es baja o desconocida, la presencia y el número de factores de riesgo respecto al riesgo de la cirugía determinan la estratificación del riesgo preoperatorio y el manejo perioperatorio.

    Estimación del riesgo peri-operatorio en el paciente cardiópata o con factores de riesgo cardiovasculares que va a ser sometido a cirugía no cardíaca:

    Una estrategia efectiva para la reducción del riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias debe incluir la evaluación cardiaca preoperatoria a partir de la historia clínica, por dos razones fundamentales. La primera es que los pacientes en los que, tras una evaluación cardiaca minuciosa, se prevé un riesgo cardiaco bajo pueden ser operados con garantías y sin mayor retraso. En estos casos, es poco probable que las estrategias de reducción de riesgo puedan reducir más el riesgo perioperatorio.

    En segundo lugar, la reducción del riesgo mediante tratamiento farmacológico es más coste-efectivo en pacientes en que se sospecha un mayor riesgo cardiaco.

    En forma práctica se reduce a dos grandes grupos: El de “condiciones activas” y el de los “factores de riesgo cardíacos”.

    Se deberá establecer si existen condiciones activas cardíacas, ya que ellas obligan a un manejo intensivo, o a dilatar, cancelar la cirugía, hasta mejorar las condiciones, a menos que, sea una cirugía de emergencia en donde se procederá a la operación, con apoyo intensivo:

    • Síndrome coronario inestable.
      • Angina inestable o severa.
      • Canadian Cardiovascular Society (III y IV).
      • Infarto reciente.
    • Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) clase Funcional IV, empeoramiento o inicio.
    • Arritmia significante:
      • Bloqueo Aurículo-ventricular (BAV) avanzado, Mobitz tipo II BAV de tercer grado.
      • Arritmia ventricular sintomática.
      • Arritmia supraventricular, incluyendo fibrilación auricular.
      • Bradicardia sintomática.
      • Taquicardia ventricular de diagnóstico reciente.
    • Enfermedad valvular severa:
      • Estenosis aórtica severa (gradiente >de 40mmhg, área valvular menos de 1 cm2.
      • Estenosis mitral severa

    Simultáneamente se deben buscar otros factores de riesgo cardíaco, antiguamente llamados predictores de riesgo intermedio:

    • Historia de enfermedad cardíaca, infarto antiguo previo, angina de pecho estable.
    • Historia de insuficiencia cardíaca previa.
    • Historia de enfermedad cerebrovascular, ACV o ataque isquémico transitorio.
    • Diabetes mellitus.
    • Disfunción renal (Creatinina > de 2 o depuración< de 60mlxmin).

    Un ejemplo requerido muy frecuentemente de clasificar, es el infarto del miocardio. Cuando conseguimos ondas Q en el electrocardiograma solamente, sin síntomas es catalogado como un factor de riesgo; pero cuando este ocurre recientemente en los últimos 7 días (Infarto agudo) o reciente (más de 7 días pero menos de un mes) y con una evidencia de isquemia ya sea por métodos o por clínica entonces es una condición activa cardíaca.

    Las técnicas de imagen no invasivas permiten la identificación de los pacientes con mayor riesgo. Sin embargo, estas técnicas deben reservarse para los pacientes en los que los resultados de las pruebas puedan influir en la modificación del manejo. Es obvio que la intensidad de la evaluación cardiaca depende del estado clínico del paciente y de la urgencia de las circunstancias que requieren la cirugía.

    Cuando hace falta una cirugía de urgencia, la evaluación cardiaca debe limitarse necesariamente. Sin embargo, en la mayoría de los casos puede aplicarse una estrategia más amplia y sistemática para la evaluación del riesgo cardiaco, que incluya inicialmente las características clínicas del paciente y el tipo de cirugía, un electrocardiograma en reposo (ECG), pruebas de laboratorio y, cuando esté indicado, pruebas no invasivas (eco de estrés).

     

    Riesgo dependiente del tipo de cirugía:

    Las complicaciones cardiacas tras la cirugía no cardiaca dependen no sólo de factores de riesgo específicos, sino también del tipo de cirugía y las condiciones en que se realice. Los factores quirúrgicos que influyen en el riesgo cardiaco están relacionados con la urgencia, la magnitud, el tipo y la duración del procedimiento, además de los cambios en la temperatura corporal, la pérdida de sangre y las alteraciones de los fluidos.

    Cualquier intervención quirúrgica produce estrés. Esta respuesta se inicia por el daño tisular, está mediada por factores neuroendocrinos y puede inducir taquicardia e hipertensión. Al estrés quirúrgico hay que añadir las alteraciones de los fluidos durante el periodo perioperatorio. El estrés aumenta la demanda de oxígeno del miocardio. La cirugía también causa alteraciones del equilibrio de factores protrombóticos y fibrinolíticos, y puede favorecerse la hipercoagulación y la aparición de trombosis coronaria (elevación de fibrinógenos y otros factores de coagulación, aumento de la activación y agregación plaquetarias y reducción de la fibrinolisis).

    El grado de dichas alteraciones es proporcional a la magnitud y la duración de la intervención. Todos estos factores pueden causar isquemia miocárdica e insuficiencia cardiaca. En los pacientes con alto riesgo debe prestarse atención a estos factores y, cuando esté indicado, deberá adaptarse el plan quirúrgico.

    Si bien los factores de riesgo específico del paciente son más importantes que los específicos de la cirugía para la predicción de los riesgos cardiacos en la cirugía no cardiaca, no podemos ignorar la importancia del tipo de cirugía a la hora de evaluar a un paciente concreto que va a ser sometido a una intervención.

    El tipo de procedimiento quirúrgico a efectuar influirá determinantemente en el riesgo cardiovascular.

    Factores ligados específicamente al tipo de cirugía propiamente dicho, modificarán la evolución perioperatoria. El stress hemodinámico, la duración, la localización, la urgencia y la afectación del lecho vascular, son los aspectos más importantes a considerar.

    En las cirugías en donde el sangramiento es bajo, las variaciones de presión durante el acto quirúrgico son pocas, tienen un menor riesgo de eventos cardiovasculares. Otros factores pueden influir, como por ejemplo una misma técnica quirúrgica puede ser más riesgosa, si se aplica en la madrugada, en situación de emergencia, sin preparación intestinal, durante un estado de deshidratación o con sobrecarga hídrica del paciente. El mismo procedimiento en condiciones óptimas, en forma electiva, buscando la hora y el momento más conveniente pude tener una mejor evolución post-operatoria.

    La cirugía de urgencia se acompaña de 2 a 5 veces más de posibilidades de presentar una complicación con respecto a la cirugía electiva, sobretodo en la población de ancianos.

    Respecto al riesgo cardiaco, las intervenciones quirúrgicas pueden clasificarse en intervenciones de bajo riesgo, riesgo intermedio y riesgo alto, con tasas estimadas de eventos cardiacos (muerte cardiaca e IM) a los 30 días <1, 1-5 y >5%, respectivamente. Pese a tratarse de una clasificación muy amplia, esta estratificación de riesgo es un instrumento útil para establecer la necesidad de una valoración cardiaca, el tratamiento farmacológico y el cálculo de riesgo de eventos cardiacos.

    En el grupo con alto riesgo se incluye la cirugía vascular mayor. En la categoría de riesgo intermedio, éste depende de la magnitud, la duración, la localización, la pérdida de sangre y la alteración de fluidos relacionados con el procedimiento específico. En el grupo con riesgo bajo, el riesgo cardiaco es insignificante, excepto en presencia de otros factores de alto riesgo específicos del paciente.

    La necesidad y la utilidad de la evaluación cardiaca preoperatoria dependen también de la urgencia de la cirugía. En caso de cirugía urgente, como la realizada por rotura de aneurisma aórtico abdominal (AAA), traumatismo mayor o perforación visceral, la evaluación cardiaca no cambiará el curso y el resultado de la intervención, pero puede influir en el manejo del postoperatorio inmediato.

    En algunos casos, el riesgo cardiaco puede influir en el tipo de intervención y orientar la elección hacia un tipo de intervención menos invasiva, como la angioplastia arterial periférica en lugar de un bypass infrainguinal o la reconstrucción extraanatómica en lugar de un procedimiento aórtico, incluso cuando estos tratamientos ofrezcan resultados menos favorables a largo plazo.

    Por último, en algunas circunstancias, la evaluación cardiaca, por su capacidad de predicción de complicaciones cardiacas y de estimación de la supervivencia a largo plazo, debe ser tomada en consideración a la hora de decidirse por realizar la intervención o no. Esto sucede en algunas intervenciones profilácticas, como el tratamiento de pequeños AAA o de la estenosis carotídea asintomática, en los que las expectativas de vida del paciente y el riesgo de la operación son factores importantes para la evaluación del beneficio potencial de la intervención quirúrgica.

    Las intervenciones vasculares tienen un interés especial, no sólo porque presentan el mayor riesgo de complicaciones cardiacas debido a la alta probabilidad de que el proceso aterosclerótico afecte también a las coronarias, sino también porque numerosos estudios muestran que puede modificarse el riesgo aplicando las medidas perioperatorias adecuadas para estos pacientes.

    Los procedimientos abiertos de aorta y los procedimientos infrainguinales siempre deben ser considerados de alto riesgo. Aunque se trate de una intervención de menor magnitud, la revascularización infrainguinal conlleva un riesgo cardiaco similar o incluso mayor que los procedimientos aórticos. Esto puede explicarse por la mayor incidencia de diabetes mellitus, disfunción renal y cardiopatía isquémica, además de la edad avanzada, en este grupo de pacientes. Ésta es también la razón por la que el riesgo asociado a la angioplastia arterial periférica, procedimiento mínimamente invasivo, no es insignificante.

    Los procedimientos laparoscópicos tienen la ventaja de causar menos daño tisular y parálisis intestinal que la cirugía abierta, lo que resulta en menos dolor en la zona de incisión y menos alteraciones de los fluidos relacionadas con la parálisis intestinal. Por otra parte, el neumoperitoneo utilizado en estos procedimientos produce elevación de la presión intraabdominal y reducción del retorno venoso, lo cual resulta en reducción del gasto cardiaco y aumento de la resistencia sistémica vascular. Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia cardiaca, la laparoscopia NO REDUCE el riesgo cardiaco respecto a la cirugía abierta, y ambas deben ser evaluadas de la misma forma. Esto afecta especialmente a los pacientes que van a ser operados de obesidad mórbida.

    Pruebas complementarias no invasivas para la enfermedad cardiaca.

    Electrocardiograma de reposo

    Normalmente, se realiza un ECG de 12 derivaciones como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular preoperatorio en pacientes que van a ser sometidos a cirugía no cardiaca. El uso sistemático del ECG antes de cualquier tipo de cirugía es objeto de debate. En los pacientes sometidos a cirugía de bajo riesgo o de riesgo bajo-intermedio, la diferencia absoluta en la incidencia de muerte cardiovascular entre los pacientes con/sin anomalías en el ECG fue tan sólo del 0,5%.

    Evidentemente a todo paciente cardiópata o con factores de riesgo sugestivos de padecerla en forma asintomática, se le debería realizar un electrocardiograma de reposo. A pesar de resultar lógico, las guías basadas en evidencia dicen, que un electrocardiograma de reposo es recomendado solo para pacientes que tienen factores de riesgo y están programados para una cirugía de riesgo intermedio o alto. (Grado de recomendación clase I y un nivel de evidencia B).

    Si existen los factores pero la cirugía es de bajo riesgo, la (Recomendación es IIa con nivel de evidencia B). Por otro lado, si no existen los factores de riesgo y la cirugía es de riesgo intermedio la indicación es (IIb con un nivel de evidencia B), finalmente si no existen los factores de riesgo y la cirugía es de bajo riesgo, la recomendación para un electrocardiograma de reposo es clase III y el nivel de evidencia B. En Venezuela en vista los bajos costos de este procedimiento, se considera de rutina esta prueba.

    En pacientes con cardiopatía isquémica, el ECG preoperatorio ofrece importante información pronóstica y permite predecir la evolución a largo plazo, independientemente de los hallazgos clínicos y de la isquemia perioperatoria. Sin embargo, en un paciente con isquemia o infarto, el ECG puede ser normal o inespecífico.

    Ecocardiograma:

    No se recomienda el ecocardiograma de rutina, para aquellos pacientes que van a ser sometidos a una cirugía de bajo e intermedio riesgo. (Grado de recomendación III, con un nivel de evidencia B).

    Estudios han examinado el rol de la determinación de la función ventricular en relación al riesgo cardíaco peri-operatorio y encontraron que la disfunción de ventrículo izquierdo por ecocardiograma, tenía poca sensibilidad predictiva y baja especificidad para eventos cardiovasculares postoperatorios.

    En caso de antecedentes de insuficiencia cardíaca con empeoramiento del patrón de disnea y en los cuales no se haya realizado un ecocardiograma en los últimos 12 meses, es razonable. (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C).

    Para aquellos pacientes cardiópatas, que van a ser sometidos a cirugía de alto riesgo, la recomendación también es (IIa, con un nivel de evidencia C).

    En caso de sospecha de valvulopatías, evidentemente es recomendable, casi indiscutible, sobretodo, si existe duda de regurgitación mitral, o en caso de sospecha de lesión aórtica severa, en donde el área de la válvula y el gradiente transvalvular, determinan en gran parte el riesgo perioperatorio.

     

    Prueba de esfuerzo:

    Es el test de stress más frecuentemente utilizado, es una prueba sencilla, no invasiva, fácilmente reproducible, consume tan solo 10 minutos y permite determinar la capacidad funcional, la presión arterial y la respuesta de la frecuencia cardiaca del paciente, proporciona datos fiables sobre la reserva cardiopulmonar y permite detectar la isquemia miocárdica por las alteraciones del segmento ST; su sensibilidad promedio es de 68% y especificidad de 77%.

    La precisión de la prueba de esfuerzo varía sensiblemente entre distintos ensayos clínicos. Un metaanálisis de los estudios publicados en pacientes de cirugía vascular en los que se realizó una prueba de esfuerzo en cinta continua muestra una sensibilidad y una especificidad relativamente bajas (74% [IC del 95%,60%-88%] y 69% [IC del 95%, 60%-78%] respectivamente), comparables a las observadas en la práctica clínica diaria. El valor predictivo positivo fue bajo (10%), mientras que el valor predictivo negativo fue muy alto (98%). Sin embargo, la estratificación del riesgo mediante esta prueba no es adecuada para los pacientes con una capacidad de ejercicio limitada, ya que dichos pacientes no pueden alcanzar el umbral de isquemia. Las pruebas de estrés farmacológicas con técnicas de imagen por perfusión nuclear o ecocardiografía son más adecuadas en pacientes con una capacidad de ejercicio limitada.

    La aparición de una respuesta isquémica miocárdica con una carga de trabajo baja se asocia a un aumento significativo del riesgo perioperatorio y eventos cardiacos a largo plazo. Por otra parte, la aparición de isquemia miocárdica con cargas altas de trabajo se asocia a un riesgo significativamente menos elevado.

    Se establece una frecuencia cardiaca máxima prevista según la edad, la prueba tiene como objetivo alcanzar al menos alcanzar el 85% de ella. Durante ella se monitoriza además de la presión arterial, la aparición subjetiva de síntomas o fatiga, se detiene al alcanzar dicha meta, o al aparecer síntomas como angina, disnea o claudicación intermitente, así como alteraciones del ST y arritmias.

    Las condiciones activas cardíacas, los factores de riesgo cardiaco y el tipo de procedimiento quirúrgicos, son elementos lógicos para la indicación de la prueba de esfuerzo preoperatoria. Debemos indicarla si estamos seguros que ella va generar un cambio en la conducta peri-operatoria.

    La prueba tiene indicación en:

    1. Individuos con condiciones activas cardíacas, (Grado de recomendación I y nivel evidencia B). (AHA/ACC)
    2. En individuos sometidos cirugía vascular o de alto riesgo que tengan tres factores de riesgo clínicos. (Grado de recomendación I y nivel de evidencia C). (ESC).
    3. En individuos sometidos a cirugía vascular, con tres factores de riesgo y una baja capacidad funcional (< 4METs) clínicamente. (Recomendación IIa, nivel de evidencia B). (AHA/ACC).
    4. Pacientes con 1 o 2 factores de riesgo clínicos, con buena clase funcional, pero sometidos a cirugía vascular. (Recomendación IIb, nivel de evidencia B). (AHA/ACC).
    5. Individuos con 1 o 2 factores de riesgo, con pobre clase funcional, sometidos a cirugía de riesgo intermedio. (Recomendación IIb, nivel de evidencia B). (AHA/ACC).

    La prueba de esfuerzo NO es necesaria en los individuos sometidos a cirugía de bajo riesgo. Ni en aquellos sin factores de riesgo sometidos a cirugía de riesgo intermedio. (Grado de recomendación III, con nivel de evidencia C.) (AHA/ACC) (ESC).

    Referencias:

    1. Sociedad Europea de Cardiología: Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
    2. Luis Sosa: Evaluación preoperatoria del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. SVMI. 2009.

    .

    Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

    Medicina Interna

    Ambulatorio Medis.

    Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

    Nivel C3. Consultorio 2.

    Caracas. Venezuela.

    http://rigobertomarcano.com

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